NCD Review Handbook

ความดันโลหิตสูง

Hypertension

การดูแลรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติ · เรียบเรียงจาก handbook (CHANON) อัพเดตตาม CPG ไทย พ.ศ.2567

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทางความดันโลหิตสูง ไทย พ.ศ.2567แกนหลัก · สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย ↗ 2 ESC 2024 Elevated BP & Hypertensionอ่านเสริม · แนวคิด "Elevated BP" + evidence ↗ 2 2025 AHA/ACC High Blood Pressure Guidelineอ่านเสริม · เป้า <130/80 ทุกคน · PREVENT · คัดกรอง PA กว้างขึ้น ↗ 2 2026 ISH Global Hypertension Practice Guidelinesอ่านเสริม · Essential/Optimal · home BP มาตรฐาน · A+C ↗

อัพเดตจากของเดิม (TH2019) อย่างไร

เกณฑ์วินิจฉัย office ยังคง ≥140/90 แต่เน้น ยืนยันด้วย out-of-office (HBPM/ABPM) มากขึ้น
เป้าหมายต่ำลง เหลือ <130/80 ในผู้ใหญ่ 18–64 ปี (เป้าถัดมา 120–129/70–79 ในผู้สูงอายุที่ทนได้)
เริ่มด้วย ยาคู่ (มี RAAS blocker อย่างน้อย 1 ตัว) เป็นหลัก
Resistant HT เพิ่มทางเลือก spironolactone และ renal denervation

หลักการดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 5 ข้อ

1วินิจฉัย ค้นหาสาเหตุ ปรับพฤติกรรม และเริ่มรักษาเมื่อมีข้อบ่งชี้

2กำหนดเป้าหมายความดันที่เหมาะสมเฉพาะราย

3มุ่งเน้นการป้องกันทุติยภูมิของโรคหัวใจและหลอดเลือด

4เลือกใช้ยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

5ติดตามและประเมินผลการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง

Quick Update Review

ตามแนวทาง ไทย 2567ESC 2024 · เทียบ ISH 2026

วินิจฉัย: office BP ≥140/90 วัดซ้ำ ≥2 ครั้ง · ยืนยันด้วย HBPM ≥135/85office BP ≥140/90 · เพิ่มหมวด Elevated BP 120–139/70–89office BP ≥140/90 · Elevated BP 130–139/80–89 · home BP แบบมาตรฐาน (7 วัน) ≥135/85
เป้า BP: <130/80 ในผู้ใหญ่ทั่วไป · ผ่อนเป้าตามวัยในผู้สูงอายุ — ลดสู่ <140/90 ก่อน แล้วค่อยลดต่อเมื่อทนได้SBP 120–129 สำหรับผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ที่ทนได้Essential <140/90 · Optimal <130/80 ทั้ง office และ homeดูตารางเป้าหมายตามวัย →
เริ่มยาเมื่อ: ≥140/90 ทุกราย · ≥130/80 เมื่อมี CVD เบาหวาน หรือ Thai CV risk ≥10% — อายุ ≥80 ปี เริ่มที่ SBP ≥160≥140/90 เริ่มยา · 130–139 ที่เสี่ยง CV สูง เริ่มหลังปรับพฤติกรรม 3 เดือน≥140/90 ทุกราย · Optimal: 130–139/80–89 เริ่มยาในคนส่วนใหญ่ — ถ้าเสี่ยง CV ต่ำ ปรับพฤติกรรม 3 เดือนก่อนดูเกณฑ์เริ่มยา →
ขนาดเริ่มต้น: Amlodipine 5 · Losartan 50 · Enalapril 5 · HCTZ 12.5 · Atenolol 50 mg/วัน ดูตารางขนาดยาเต็ม →
ยาแรก: เริ่มยาคู่ตั้งแต่แรก A + C หรือ A + D — ยาเดี่ยวเฉพาะผู้สูงอายุมาก ผู้เปราะบาง หรือความดันไม่สูงมากและเสี่ยงต่ำยาคู่ขนาดต่ำในเม็ดเดียว (A+C หรือ A+D) เป็นค่าเริ่มต้นA+C ขนาดต่ำในเม็ดเดียว → A+C เต็มขนาด หรือ A+C+D ขนาดต่ำ → A+C+D เต็มขนาด → spironolactone · ทบทวนทุกเดือน คุมให้ได้ใน 3 เดือน
ติดตาม: นัด 2–4 สัปดาห์หลังปรับยา · Cr และ K ใน 1–2 สัปดาห์หลังเริ่ม RASi (Cr ขึ้น ≤30% ให้ยาต่อ)
ส่งต่อ: อายุ <30 ปี · สงสัย secondary HT · resistant HT · ตั้งครรภ์ · มีอาการอวัยวะเป้าหมาย

วินิจฉัยและประเมิน

ประเทศไทย (2567) ยังใช้เกณฑ์ office BP ≥140/90 mmHg ไทย 2567 ซึ่งต่างจากสหรัฐฯ (AHA/ACC) ที่ใช้ ≥130/80 AHA/ACC 2025 โดยวัดในสถานพยาบาลอย่างน้อย 2 ครั้ง (ห่างครั้งละ 1 นาที) และควรยืนยันใน ≥2 โอกาส

ระดับ	SBP	DBP	การแปลผล
Optimal	<120	<80	—
Normal	120–129	80–84	—
BP at risk · เสี่ยง	130–139	80–89	ยืนยัน out-of-office, ดูแลเร็วขึ้น 2567
HT grade 1	140–159	90–99	Possible HTN
HT grade 2	160–179	100–109	Probable HTN
HT grade 3	≥180	≥110	Definite HTN
ISH	≥140	<90	Isolated systolic HT
IDH	<140	≥90	Isolated diastolic HT

ยืนยันการวินิจฉัยด้วย out-of-office (โดยเฉพาะกลุ่ม BP at risk) — ค่าที่ถือว่าเป็น HT:

วิธีวัด	เกณฑ์ = HT (mmHg)
Office BP	≥140/90
HBPM (เฉลี่ย)	≥135/85
ABPM — กลางวัน	≥135/85
ABPM — กลางคืน	≥120/70
ABPM — 24 ชม.	≥130/80

สรุปวินิจฉัยว่าเป็นความดันโลหิตสูงได้ ทันที เมื่อเข้าข้อใดข้อหนึ่ง:

BP ≥180/110 mmHg
BP อยู่ในช่วง 130–179/80–109 mmHg ร่วมกับ อย่างน้อยหนึ่งข้อ Extern: ได้รับวินิจฉัย CVD (stroke, CAD) มาก่อน / มีภาวะแทรกซ้อนจาก HT (HMOD) / เป็นเบาหวานร่วม / Thai CV risk >10%

โน้ต — การวัดความดันที่ถูกต้อง

วัด office BP ≥2 ครั้ง (brachial) ห่างกัน 1 นาที; ถ้าต่างกัน >5 mmHg วัดเพิ่ม 1–2 ครั้งแล้วเฉลี่ย
รายใหม่วัด 4 extremities; หากต่างกัน >20/10 mmHg เมื่อซ้ำ → ปรึกษา cardiologist
ผู้สูงอายุ SBP สองแขนต่างกัน >10 mmHg → ติดตามข้างที่สูงกว่า
ผู้ป่วย AF: ใช้วัดแบบ manual/auscultatory (เครื่องอัตโนมัติวัดคลาดเคลื่อน)
AOBP (เครื่องวัดอัตโนมัติเองโดยไม่มีเจ้าหน้าที่) ช่วยลด white-coat effect 2567 — ค่าเกณฑ์เฉพาะยังไม่ชัด

การทำ Home BP Monitoring (HBPM) Extern

แนะนำทำเมื่อ: สงสัย white coat / masked hypertension, ความดันสูงรายใหม่ หรือติดตามให้ถึงเป้าหมายภายใน 3 เดือน — ใช้ สูตร 7-2-2:

7 — วัด 7 วันก่อนวันนัด (หรืออย่างน้อย 3 วันติดต่อกัน/เดือน)
2 — วันละ 2 ช่วง: เช้า (ภายใน 1 ชม.หลังตื่น ก่อนยา/อาหาร) และก่อนนอน (ภายใน 1 ชม.)
2 — ช่วงละ 2 ครั้ง ห่างกัน 1 นาที (ถ้า AF วัด 3 ครั้ง)
ใช้เครื่องอัตโนมัติชนิด brachial

อายุ	เป้าหมาย Home BP (HT/DM/CKD/CAD/Stroke)
18–65 ปี	<125/<75 mmHg
>65 ปี	<135/<85 mmHg

White coat hypertension (WCH) Resident พบ 15–30% (มากในผู้สูงอายุ) เพิ่มความเสี่ยงเกิดเบาหวานและ CVD จึงควรคัดกรอง HMOD และประเมิน CV risk เป้าหมายคือลดความเสี่ยง CVD ด้วยการปรับพฤติกรรม ไทย 2567 น่าจะให้ยา เมื่อมี HMOD และ/หรือเสี่ยง CVD สูง (IIa C) ส่วน masked HTN ให้ปรับพฤติกรรมอย่างจริงจังและติดตามใกล้ชิด · ให้ยาเมื่อเสี่ยง CVD สูงหรือมี HMOD แล้ว (IIa C)

มุมมอง ESC 2024: เพิ่มหมวด "Elevated BP" 120–139/70–89 ที่ยังไม่ถือเป็น HTN เต็มตัว แต่พิจารณารักษาเมื่อ 10-yr CVD risk ≥10% และคุม lifestyle 3 เดือนไม่ได้ — ไทย 2567 ยังยึด ≥140/90 เป็นเกณฑ์วินิจฉัย

1 คัดกรองสาเหตุ (secondary HTN)

ซักประวัติ/ตรวจร่างกายหาสาเหตุ เมื่อ:

วินิจฉัย HT รายใหม่ทุกราย
อายุ <40 ปี และ BP ≥160/100 (HTN in the young)
ความดันสูงขึ้นเร็ว (ประวัติเดิมปกติ)
hypokalemia / periodic paralysis
สงสัย pheochromocytoma, hyperthyroid, OSA, CKD หรือได้รับยาบางชนิดประจำ
true resistant hypertension

2 ภาวะแทรกซ้อน (HMOD / CVD)

HMOD (เดิม TOD):

atherosclerosis, LVH
microalbuminuria, CKD 3–5
PAD ที่ยังไม่มีอาการ
severe hypertensive retinopathy (exudate/เลือดออก/papilledema)

CVD:

stroke, CAD, heart failure
clinical PAD, atheromatous plaque
atrial fibrillation

3 โรคร่วม & แล็บพื้นฐาน

ตรวจร่างกาย:

BW, ส่วนสูง, BMI, รอบเอว
BP ทั้ง 2 แขน
หัวใจ (S1/S2, murmur, gallop, PMI), carotid bruit
ระบบประสาท/ความจำ, จอประสาทตา
มองหา familial hypercholesterolemia

แล็บ:

CBC, Cr + eGFR, Na/K
FPG, A1c, lipid, uric acid
UA, UACR, ECG 12-lead, CXR

คำนวณความเสี่ยง CV 10 ปี (Thai CV risk) Extern

คำนวณผ่าน Thai CV Risk Score / app TCVRS ↗ (ปัจจุบันใช้เฉพาะ total cholesterol)

ความเสี่ยง	แปลผล	ข้อสังเกต
<10%	ต่ำ	—
10–20%	ปานกลาง	ประเมินเกณฑ์วินิจฉัย HT และเกณฑ์เริ่ม statin
20–30%	สูง
30–40%	สูงมาก
≥40%	สูงอันตราย

เริ่มการรักษา

ผู้ป่วยทุกรายเมื่อวินิจฉัย HT ควรได้รับการปรับพฤติกรรมชีวิต (therapeutic lifestyle modification):

ลดน้ำหนักในผู้ที่น้ำหนักเกิน/อ้วน เป้าหมาย BMI <23 kg/m² I, A
ปรับอาหารเพื่อสุขภาพเป็นประจำ (plate method ผัก:คาร์บ:โปรตีน = 2:1:1 หรือ DASH diet) I, A
จำกัดเกลือ/โซเดียม <1.5–2 กรัม/วัน I, A
เพิ่มโพแทสเซียมจากอาหาร (ผัก/ผลไม้) หรือใช้เกลือทดแทน (salt substitute) หากไม่มีข้อห้าม เช่น CKD/ยา K-sparing ESC 2024
เพิ่มกิจกรรมทางกาย/แอโรบิก 5 วัน/สัปดาห์ I, A
จำกัดแอลกอฮอล์ ชาย ≤2 drink หญิง ≤1 drink I, A
เลิกสูบบุหรี่

ปัจจัยที่ใช้พิจารณาเริ่มยา:

ค่าเฉลี่ย office BP อยู่ระดับใด
10-year CV risk สูงเพียงใด
มี CVD หรือ HMOD หรือไม่

เริ่มยาลดความดันเมื่อวินิจฉัยครั้งแรก ไทย 2567 ในกรณี:

มีโรค CVD, เบาหวาน หรือ Thai CV risk ≥10% → เริ่มเมื่อ office BP ≥130/80 mmHg
ทุกรายที่ office BP ≥140/90 mmHg → เริ่มยา
CKD ทุกระยะที่ BP ≥140/90 → เริ่มยาทันทีร่วมกับปรับพฤติกรรม
อายุ ≥80 ปี → ประเมิน frailty ก่อน แล้วเริ่มเมื่อ SBP ≥160 mmHg (อาจเริ่มที่ SBP 140–159 ในบางราย)
ทุกรายที่ความดันยังไม่ถึงเป้าหมายเฉพาะราย หลังปรับพฤติกรรมและ/หรือได้รับยา เพื่อชะลอ ASCVD และป้องกัน therapeutic/clinician inertia

ไทย 2567 ปรับเป้าหมายให้ ต่ำลง ไทย 2567 ในทางปฏิบัติให้ลดสู่ <140/90 ก่อน แล้วปรับลงสู่เป้าหมายตามวัยและโรคร่วมหากผู้ป่วยทนได้ (เพื่อลด CVD และอัตราตาย) — ห้ามตั้งเป้าต่ำกว่า 120/70

กลุ่ม	18–64 ปี	65–79 ปี	≥80 ปี
HT อย่างเดียว	<130/80	130–140/70–79 · ถ้าทนได้ 120–129/70–79	SBP 140–150, DBP <80 · ถ้าทนได้ 130–139
DM	<130/80	130–140/70–79	SBP 140–150, DBP <80
CKD มี albuminuria (ACR ≥30)	120–130/70–79	120–130/70–79 ถ้าทนได้	ตามเกณฑ์ผู้สูงอายุ
CKD ไม่มี albuminuria	<130/80	130–140/70–79	SBP 140–150, DBP <80
CAD / Post-MI	<130/80	130–140/70–79	SBP 140–150, DBP <80
Heart failure (HFrEF/HFpEF)	<130/80 (SBP <130)	<130/80 ตามที่ทนได้	ตามที่ทนได้
Stroke / TIA (ป้องกันซ้ำ)	120–130/70–80	120–130/70–80 ถ้าทนได้	ตามเกณฑ์ผู้สูงอายุ

ข้อควรระวัง

ผู้สูงอายุ ไม่แนะนำ office SBP <120 และ DBP ควรอยู่ 70–79 mmHg · เป้าหมาย HBPM ทั่วไป <130/80 · ในผู้ป่วย DM / CVD / เสี่ยงสูง หรืออายุ 18–65 ปี น่าจะให้ <125/75 · อายุ 65–79 ปี หรือเคย stroke <135/85 · อายุ ≥80 ปี <140/80

ESC 2024: ตั้งเป้า office SBP 120–129 mmHg สำหรับผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ที่ทนได้ (หลัก "ลดให้ต่ำสุดเท่าที่ทำได้อย่างปลอดภัย") สอดคล้องทิศทางไทย 2567

ตัวช่วยหาเป้าหมาย BP

อายุ

โรคร่วม

1 พฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์

น้ำหนักเกิน (BMI >23) / อ้วน (BMI >25): ลด 5–7% ใน 3–6 เดือน จน BMI <23 หรือรอบเอว ชาย <90 หญิง <80 ซม.
เลิกบุหรี่อย่างน้อย 6 เดือน
ออกกำลังกาย moderate (50–70% max HR) ≥30 นาที/วัน 5 วัน/สัปดาห์ หรือ 150 นาที/สัปดาห์ (อ้วน 60 นาที/วัน) + resistance
อาหาร DASH หรือ plate method (ผัก:คาร์บ:โปรตีน = 2:1:1)
โซเดียม <2 กรัม/วัน (น้ำปลา/ซีอิ๊วขาว ≤3–4 ช้อนชา/วัน)
งด/จำกัดแอลกอฮอล์ ชาย ≤2 หญิง ≤1 drink

2 เป้าหมายโรคร่วม

ระดับน้ำตาล:

ไม่เป็นเบาหวาน: FBS <100 หรือ random <140, A1c <5.6%
เป็นเบาหวาน: FBS <130 หรือ postprandial <180, A1c <7% (พิจารณาเป็นราย)

ไขมัน:

LDL-C <130 (HT ทั่วไป)
LDL-C <100 (CVD, FH); post-MI ภายใน 12 เดือน <70
TG <150 · HDL >50 (ญ) / >40 (ช)

โปรตีนในปัสสาวะ:

UACR <30

อัพเดต RCPT 2567 Extern

เป้าหมายไขมันข้างต้นอิงกรอบเดิม (RCPT 2016) — ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์มีฉบับใหม่ RCPT 2567 ที่ปรับเป้าหมาย/การจัดกลุ่มเสี่ยง จะลงรายละเอียดเชิงลึกในบท Dyslipidemia

เลือกและใช้ยา

สมาคมความดันโลหิตสูงฯ แนะนำเลือกจาก 5 กลุ่มหลัก ABCD (ACEIs, ARBs, BBs, CCBs, Diuretics) ตัวใดก็ได้เป็นอันดับแรก เพราะลด BP และป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ ทั้งนี้ CPG โรคอื่นมักนิยม A หรือ C ก่อน

เลือกก่อน	เมื่อ
A (ACEI/ARB)	DM (โดยเฉพาะมี microalbuminuria), CKD, อายุ ≤55 ปี (ระวังหญิงวัยเจริญพันธุ์ — teratogen)
C (CCB-DHP)	ISH ในผู้สูงอายุ (>55 ปี) — ความดันสูงจากหลอดเลือดเสีย elasticity; CCB มีข้อมูล stroke น้อยกว่ากลุ่มอื่น
D (Thiazide/Thiazide-like)	ISH ผู้สูงอายุ
B (Beta-blocker)	CAD/Post-MI/ACS (anti-ischemic), HFrEF/HFpEF, AF/tachyarrhythmia, ตั้งครรภ์

เริ่มด้วยยาคู่เป็นหลัก (2567)

เริ่ม 2 ชนิด โดยมียายับยั้ง RAAS อย่างน้อย 1 ตัว (A ร่วมกับ C หรือ D) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่

เงื่อนไข	คำแนะนำ
HT grade 2 / สูงกว่าเป้าหมาย 20/10 mmHg	เริ่ม 2 ชนิด
BP 140–149 ความเสี่ยงต่ำ (marginally elevated)	เริ่ม 1 ชนิด
ผู้สูงอายุ frailty / สุขภาพไม่แข็งแรง	เริ่ม 1 ชนิด
Very high CV risk + BP >130/85 (high normal) ESC	เริ่ม 1 ชนิด

Single-Pill Combination (SPC) — 2567 แนะนำ

เริ่มด้วย ยา 2 ชนิดในเม็ดเดียว (SPC) เป็นทางเลือกหลัก เพื่อเพิ่ม adherence และคุมความดันได้เร็วขึ้น (เช่น amlodipine/valsartan, losartan/HCTZ, perindopril/amlodipine) · ถ้าเป็นไปได้เลือกยา วันละครั้ง

เกร็ดการเลือกยา

Thiazide-like (chlorthalidone, indapamide) มีข้อมูล CV outcome ดีกว่า HCTZ — พิจารณาก่อนเมื่อเลือกกลุ่ม D
Beta-blocker ไม่ใช่ยาลำดับแรกทั่วไป — ใช้เมื่อมี compelling indication (CAD, HFrEF, AF, ตั้งครรภ์) ESC 2024

เลือกยาตามข้อบ่งชี้เฉพาะราย โดยไม่มีข้อห้ามหรือข้อควรระวัง

แตะการ์ดเพื่อพลิกดูข้อห้ามใช้และขนาดเริ่มต้น หรือดูตารางเต็มด้านล่าง

กลุ่มยา	Compelling indication	Contraindication	Monitoring
ACEIs	DM, metabolic syndrome, albuminuria (UACR>30), CKD 3–5/nephropathy, HFrEF, LVH/LV dysfunction, ป้องกัน paroxysmal AF, previous MI/ischemic stroke, PAD	ตั้งครรภ์, bilateral renal artery stenosis, K >5.5, eGFR ลด >30% ใน 4 เดือน, ประวัติ angioedema, ใช้ร่วม ARB/DRI	serum K, dry cough, GFR ลด >30% (ลดขนาด 50%), >50% (หยุด); ระวังคู่ NSAIDs, หญิงมีเพศสัมพันธ์โดยไม่คุมกำเนิด
ARBs	เหมือน ACEIs; ทางเลือกเมื่อไอจาก ACEI	ตั้งครรภ์, bilateral RAS, K >5.5, eGFR ลด >30% ใน 4 เดือน, angioedema จาก ACEI, ใช้ร่วม ACEI/DRI	serum K, GFR ลด >30% (ลดขนาด), >50% (หยุด); ระวังคู่ NSAIDs
CCB-DHP	angina, LVH, atherosclerosis, metabolic syndrome, ISH (elderly), albuminuria (Manidipine/Lercanidipine)	acute CHF	pedal edema, headache, tachycardia, flushing, gingival hyperplasia; ระวัง HFrEF class 3–4, ห้าม amlo 10 + simva 40
CCB-nonDHP	angina, คุม ventricular rate ใน AF	SA/AV block, LVEF <40%, bradycardia <60	constipation; ระวังคู่ BB (heart block/bradycardia), CYP3A4 inhibitor คู่ statin
Diuretics (Thiazide)	ISH, heart failure, previous ischemic stroke	gout, ไม่ได้ผลเมื่อ GFR <30, ตั้งครรภ์, hypercalcemia	serum K/Na, hyperuricemia/gout attack, pre-diabetes, hyponatremia/hypokalemia, renal calculi
BBs	angina, post-MI, HF (metoprolol succ, carvedilol, bisoprolol, nebivolol), tachyarrhythmia HR>110, คุม rate ใน AF, ตั้งครรภ์ (labetalol), migraine prevention, thyrotoxicosis, ป้องกัน EV bleeding, glaucoma (topical)	asthma/COPD (propranolol, nadolol), bradycardia <60, หยุดยาทันที (reflex tachycardia)	bradycardia, hyperkalemia, orthostatic hypotension; ระวัง metabolic syndrome/pre-diabetes, นักกีฬา
MRAs	HFrEF, resistant HTN, primary aldosteronism, ป้องกัน AF	ใช้ร่วม K-sparing diuretic	serum K, serum Cr, gynecomastia; ระวังคู่ A/B/K-sparing
Alpha-1 blocker	BPH, resistant HTN	CHF, orthostatic hypotension	orthostatic hypotension
Loop diuretic	ESRD, symptomatic HF	—	electrolytes, serum Cr, ototoxicity (ขนาดสูง)
Hydralazine	ปลอดภัยในตั้งครรภ์และ ESRD	—	water/Na retention, reflex tachycardia
Methyldopa	ตั้งครรภ์, ปลอดภัยใน ESRD	hepatitis	bradycardia; เป็น last choice

ขนาดยาทั้งหมดเป็น mg · ผู้สูงอายุใช้หลัก Start low, go slow — เริ่มต่ำกว่าปกติแล้วค่อย titrate

ยา	กลุ่ม	เริ่ม	Effective	สูงสุด	ครั้ง/วัน
Enalapril	ACEI	2.5–5	10	20 bid	1–2
Captopril	ACEI	12.5 bid	25 bid	50 tid	2–3
Losartan	ARB	25–50	50	100	1–2
Valsartan	ARB	40–80	160	320	1
Amlodipine	CCB-DHP	2.5–5	5	10	1
Nifedipine SR	CCB-DHP	20	20	20 bid	1–2
Manidipine / Lercanidipine	CCB-DHP	10	10	20	1
HCTZ	Thiazide	12.5–25	25	50	1
Atenolol	BB	25–50	50	100	1
Metoprolol	BB	25–50	50	100–200	1
Carvedilol	BB	6.25–12.5	6.25 bid	25 bid	1–2
Spironolactone	MRA	25	50	100	1–2
Hydralazine	Vasodilator	25–50	50	—	3–4
Methyldopa	Central	250	250 bid	500 bid	3–4
Doxazosin / Prazosin	Alpha	1 hs	—	16 / 20	1 / 2–3

1 แยก pseudo-resistance ก่อน

Poor adherence (~50%) — เข้าใจผิดเรื่องโรค (ไม่มีอาการคิดว่าหาย, กลัวยาต่อตับ/ไต)
ผลข้างเคียง: dry cough จาก enalapril → losartan; pedal edema จาก amlodipine → nifedipine SR/manidipine/lercanidipine หรือ thiazide
polypharmacy, white coat phenomenon, เทคนิควัดผิด
ยาไม่แรงพอ (~10%) / ยังไม่ถึง target dose, physician inertia
secondary HTN / OSA, NSAIDs / ยาคุม / ยากระตุ้นประสาท, salt-sensitive, แอลกอฮอล์

2 หลักการปรับเพิ่มยา

ใช้ combination A ร่วมกับ C
2 ตัว (effective dose) ยังไม่ได้ → เพิ่มตัวที่ 3 เป็น thiazide/diuretic (ดีกว่าดันขนาด 2 ตัวจนสุด — synergism)
3 ชนิด (effective dose) ยังไม่ได้ = resistant HTN → เพิ่ม spironolactone → BB → alpha-blocker ตามลำดับ
ความดันสูงกลางคืน: อาจแบ่งยาออกฤทธิ์นาน 1 ตัวไว้กลางคืน (ไม่กระทบ adherence)

True resistant HTN Extern

นิยาม: ได้ A+C+D (thiazide/thiazide-like) ขนาดสูงสุด + adherence ดี + out-of-office >130/80 + office >140/90 (ต้อง R/O secondary HTN)

eGFR	ยาที่แนะนำ
>45	MRA (spironolactone)
30–45	เปลี่ยนผ่านสู่ loop diuretic
<30	Loop diuretic

ESC 2024 Resident: เพิ่มทางเลือก renal denervation ในผู้ป่วย resistant HTN ที่ eGFR >30 และคุมไม่ได้แม้ใช้ยาเต็มที่

โรคร่วมและการป้องกัน CVD

ตรวจ Serum Cr + eGFR (CKD-EPI) และ albuminuria (UACR) แรกรับและติดตามอย่างน้อยปีละครั้ง Thai CKD 2565 KDIGO 2024

CKD = ความผิดปกติโครงสร้าง/หน้าที่ไต >3 เดือน โดยมีข้อใดข้อหนึ่ง:

Marker of kidney damage เช่น ACR ≥30, hematuria
eGFR <60 mL/min/1.73m²

เริ่มรักษาเมื่อ BP ≥140/90 และกำหนดเป้าหมายตาม UACR:

UACR (mg/gCr)	เป้าหมาย BP	ยาที่แนะนำ
≥300	<130/80	ACEIs / ARBs
30–299	130–139/70–89	กลุ่มใดก็ได้ (ABCD)

ให้ ACEIs/ARBs ปรับถึงขนาดสูงสุดที่ทนได้ เพื่อชะลอการดำเนินโรค แม้ไม่เป็นเบาหวาน — ห้ามใช้ ACEI + ARB ร่วมกัน
เป้าหมาย office BP 120–129/70–79 (Thai-CKD2565); KDIGO2024 แนะนำ office SBP <120

ยาทางเลือก Extern

L/T-type CCB (Manidipine, Lercanidipine) — ลดโปรตีนรั่วได้
alpha-blocker เมื่อมี BPH
ไม่ทราบ SCr แน่ชัด/ขาดนัด → ยาที่ไม่กระทบไต: CCB, beta-blocker, hydralazine, methyldopa

ติดตาม SCr/K หลังเริ่ม–ปรับ ACEI/ARB Resident	Low	Moderate	High
SBP (mmHg)	≥120	110–119	<110
eGFR	≥60	30–59	<30
eGFR drop (%)	<15	15–30	>30
Serum K (mmol/L)	≤4.5	4.6–5.0	>5.0
FU SCr หลังเริ่ม/ปรับยา	4–12 wk	2–4 wk	1–2 wk
FU เมื่อ BP ถึงเป้า/ขนาดคงที่	6–12 mo	3–6 mo	1–3 mo

เมื่อเริ่ม/ปรับ ACEI/ARB ติดตาม Cr และ K ที่ 2–4 สัปดาห์ แล้วพิจารณาหยุด/ลด/ใช้ต่อ ตามค่า K และ Cr · ผู้ที่ฟอกเลือด (HD) พิจารณา CCBs หรือ ARBs เป็นอันดับแรก และอาจให้ยาชดเชยหลังฟอกสำหรับยาที่ถูกกำจัด (เช่น captopril, enalapril, atenolol)

ประเมิน Thai CV risk → ให้ moderate-intensity statin เมื่อ ≥10% (อายุ ≥21 ปี) เป้าลด LDL-C ≥50% และ <130
มี FH → high-intensity statin โดยไม่คำนึง CV risk เป้า LDL-C <100
เลือก statin ก่อน non-statin เสมอ — ยกเว้น TG ≥500 ให้ fenofibrate ป้องกันตับอ่อนอักเสบ

เงื่อนไข Extern	ความแรง statin	เป้า LDL-C
Familial hypercholesterolemia	High	<100
อายุ ≥21 ปี + LDL-C ≥190	Moderate	<130
อายุ ≥40 ปี + DM	Moderate	<100
อายุ <40 ปี + DM + LDL ≥100 + RF ≥2	Moderate	<100
อายุ <40 ปี + DM + LDL ≥100 + RF 0–1	Low–moderate	<100
10-yr Thai CV risk ≥10% (อายุ ≥35)	Low–moderate	<100
อายุ ≥50 ปี + eGFR <60 + LDL ≥100	Low–moderate	<100

ความแรง statin (mg) Resident	Low	Moderate	High
ลด LDL-C	~30%	40–50%	≥50%
Simvastatin	10	20–40	—
Atorvastatin	—	10–20	40–80
Rosuvastatin	—	5–10	20–40
Pitavastatin	1	2–4	—
Pravastatin	10–20	40–80	—

ปรับขนาดตามไต และ ไม่ใช้ simvastatin 40 mg คู่ amlodipine (โดยเฉพาะ amlodipine ≥10 mg/วัน) · non-statin: fenofibrate (avoid เมื่อ eGFR <45), ezetimibe 10, cholestyramine, omega-3; ไม่ใช้ gemfibrozil คู่ simvastatin

โดยทั่วไป ไม่ให้ ยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันปฐมภูมิในผู้ป่วย HT ยกเว้นมีข้อบ่งชี้:

อาจพิจารณา aspirin 75–162 mg/วัน ในผู้ป่วยเบาหวาน อายุ ≥50 ปี ที่มี RF (FH ของ ASCVD, HTN, สูบบุหรี่, DLP, albuminuria) Thai DM 2560
อาจพิจารณา aspirin 75–100 mg/วัน ในอายุ 50–69 ปี ที่มี 10-yr ASCVD risk ≥10% (อายุ 50–59 ได้ประโยชน์สูงสุด) โดยต้องใช้ ≥10 ปีและประเมิน bleeding risk USPSTF 2016

วินิจฉัยและเริ่มยาเมื่อ BP ≥160/100 (grade 1) เป้าหมาย BP <130/80 · ใน HFrEF (LVEF <40%) พิจารณายา 5 ชนิดร่วมกัน:

ACEI + BB + MRA + Diuretic + SGLT2i

ACEI ทุกรายแม้ไม่มีอาการ โดยเฉพาะ post-MI — titrate ให้ถึง effective dose (enalapril ≥20 mg/วัน); ARB เมื่อทน ACEI ไม่ได้
BB เลือก bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate (SR), nebivolol เมื่อ hemodynamic stable, titrate 2 เท่าทุก 1–2 สัปดาห์
MRA (spironolactone) เริ่ม 12.5 เป้า 25–50 mg/วัน ทุกราย — ติดตาม K, งดเมื่อ eGFR <30, Cr >2.5 (ช)/2.0 (ญ), K >5.0
Diuretic furosemide 20–40 (สูงสุด 240) mg/วัน; หากดื้ออาจเสริม HCTZ 12.5–25 (combination เท่านั้น)

เพิ่มเติมเมื่อไม่ดีขึ้น Resident

Digoxin (ECG: NSR) 0.125–0.25 mg/วัน — ลด readmit ไม่ลด mortality
Ivabradine เมื่อ LVEF <35%, NSR >70 bpm — ลด readmit + mortality
ห้าม ACEI (CKD/ESRD, hyperkalemia, angioedema) → Hydralazine + Nitrate (V-HeFT-I)

อัพเดต ESC HF 2026 Extern

ESC ออกแนวทาง HF ฉบับใหม่ (2026) ที่ปรับ classification/subtype และ 4 เสา GDMT (รวม SGLT2i) — จะลงลึกในบท CHF

วินิจฉัย HT ได้ทันทีเมื่อมี CAD และ BP ≥130/80 เริ่มยาได้ 1 ชนิด เป้าหมาย BP <130/80 · เลือกยาแรกได้ 2 ชนิด:

Cardioselective β-1 blocker (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate SR, nebivolol): SCAD ลด angina + เพิ่ม exercise capacity, post-MI เพิ่มพยากรณ์โรค; target HR 50–60; หากมี HFrEF ต้องให้ทุกราย; หลีกเลี่ยงคู่ non-DHP CCB
ACEI/ARB: ให้ทุกรายทั้ง SCAD และ post-MI โดยเฉพาะเมื่อมี HF/LV dysfunction/anterior MI/DM (ACEI ดีกว่า ARB) — ติดตาม SCr และ K

กลุ่มยาลดเจ็บหน้าอก Extern	ข้อพิจารณา
Nitrate (ISDN/ISMN)	ใช้ short-acting ร่วมกับ first-line ใน SCAD
Beta-blocker (cardioselective β-1)	first-line
Non-DHP CCB (verapamil, diltiazem)	first-line ใน SCAD หากห้ามใช้ BB
DHP-CCB	ใช้คู่ BB; ห้าม short-acting nifedipine; ห้ามใน severe AS, obstructive CM, acute HF
Ivabradine / Trimetazidine / Nicorandil / Ranolazine	second-line

ให้ high-intensity statin ทุกราย (atorvastatin 40–80 หรือ rosuvastatin 20–40) เป้า LDL-C ลด ≥50% และ <70 (DM/CKD≥3/FH → <55)

ยาต้านเกล็ดเลือด Resident

ACS/post-MI/SCAD ทุกราย: aspirin 75–162 mg/วัน (แพ้ → clopidogrel 75)
DAPT สำหรับ post-MI/CABG/PCI (aspirin 81 หรือ 75–100)
Triple therapy (ASA <100 + clopidogrel + OAC) เมื่อมี AF/mechanical valve/VTE — สั้นที่สุด, INR 2–2.5, TTR >65%, ใช้ PPI

เริ่มยาลดความดันชนิดรับประทานในผู้ป่วย stroke ตีบหรือแตกที่อาการคงที่ ณ 72 ชั่วโมง:

เคยรักษาด้วยยามาก่อน: ให้ยากลับก่อนจำหน่าย
ไม่เคยรักษา: เริ่มเมื่อ BP >140/90 เป้า SBP 120–129, DBP 70–79 (SBP <130 ช่วยลด hemorrhagic risk)

ยาลดความดัน

ยาที่มีข้อมูลป้องกัน recurrent stroke: diuretic, ACEI, CCB (ดีกว่ากลุ่มอื่น) — ใช้ร่วมพิจารณา ACEI + diuretic
CCB ลด BP variability (สัมพันธ์กับ stroke)
ESH/ไทยแนะนำเลือกยาชนิดใดก็ได้สำหรับ stroke

Statin Extern

ischemic stroke พิจารณาตาม LDL-C แรกวินิจฉัย: LDL <100 → moderate (simvastatin 20–40 / atorvastatin 20); LDL ≥100 → high (atorvastatin 40)
เป้าลด ≥50% และ <70 (DM/CKD≥3/FH → <55)
ไม่จำเป็นใน hemorrhagic stroke

ยาต้านเกล็ดเลือด Resident

ischemic stroke ทุกราย: aspirin 50–325 mg/วัน (first-line)
แพ้ → clopidogrel 75 หรือ cilostazol 200
ทางเลือก: aspirin + dipyridamole ER (25/200) หรือ ticlopidine 250

เครื่องมือคลินิก

คำนวณ eGFR (CKD-EPI 2021, race-free)

Creatinine (mg/dL)

อายุ (ปี)

เพศ

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — ลงมือทำจริงที่ห้องตรวจ

Extern

1. วัดความดันให้ได้ค่าที่เชื่อถือได้ ก่อนจะรักษาอะไร

นั่งพัก 5 นาที หลังพิงพนัก เท้าวางพื้น แขนวางระดับหัวใจ ไม่พูดคุยระหว่างวัด
ปลอกแขนต้องคลุมรอบแขน 80% — ปลอกเล็กเกินทำให้ค่าสูงเกินจริง 2–10 mmHg ซึ่งมากพอจะเปลี่ยนการวินิจฉัย
วัด 2 ครั้งห่างกัน 1–2 นาที ถ้าต่างกัน >10 mmHg ให้วัดครั้งที่ 3 แล้วเฉลี่ยสองครั้งหลัง
ครั้งแรกวัดทั้งสองแขน ต่างกัน >15–20 mmHg ให้คิดถึงหลอดเลือดตีบ และใช้แขนข้างที่สูงกว่าติดตามต่อ
ผู้สูงอายุ เบาหวาน หรือมีอาการหน้ามืด ให้วัดท่ายืนที่ 1 และ 3 นาที (ลด SBP ≥20 หรือ DBP ≥10 = orthostatic)

2. ชุดตรวจแรกที่ต้องสั่ง และอ่านผลเพื่ออะไร

ตรวจ	สั่งไปเพื่อ
Cr + eGFR, UACR	หา target organ damage ที่ไต และตัดสินใจเรื่อง RASi
K, Na	ค่าฐานก่อนเริ่มยา · K ต่ำ (แม้จากยาขับปัสสาวะ) ให้คิดถึง primary aldosteronism
FBS/HbA1c, lipid	คำนวณความเสี่ยง CV และตัดสินใจเรื่อง statin
EKG	LVH, ภาวะหัวใจขาดเลือดเดิม, AF ที่ไม่มีอาการ
UA	เม็ดเลือดแดง/โปรตีน → โรคไตที่เป็นสาเหตุ ไม่ใช่ผลตามมา

3. เทียบวิธีวัดและเกณฑ์ของแต่ละวิธี — คนละวิธีใช้คนละตัวเลข

วิธีวัด	เกณฑ์วินิจฉัย	ใช้เมื่อไร	ข้อจำกัดที่ต้องรู้
Office BP	≥140/90	คัดกรองและติดตามทั่วไป	มี white coat effect · ต้องวัดให้ถูกวิธีจึงเชื่อได้
HBPM (วัดเองที่บ้าน)	≥135/85	ยืนยันการวินิจฉัย · ติดตามผลการปรับยา · สงสัย white coat หรือ masked	ต้องสอนวิธีวัดและใช้เครื่องที่ได้มาตรฐาน · ผู้ป่วยอาจเลือกจดเฉพาะค่าที่ดี
ABPM กลางวัน	≥135/85	เมื่อ HBPM กับ office ขัดกัน	เครื่องมีจำกัด ไม่ใช่ทุก รพ.ทำได้
ABPM 24 ชม.	≥130/80	สงสัย nocturnal HT หรือ non-dipper · ประเมิน resistant HT	รบกวนการนอน · ราคาสูง

ใช้ยังไงให้ถูก: ถ้าที่ห้องตรวจได้ 145/92 แต่ที่บ้านเฉลี่ย 128/78 นั่นคือ white coat ไม่ใช่ความดันสูงที่ต้องเพิ่มยา · ถ้าห้องตรวจได้ 132/84 แต่ที่บ้าน 142/90 คือ masked hypertension ซึ่งเสี่ยงพอ ๆ กับความดันสูงจริงและมักถูกมองข้าม

4. เจอค่านี้ตรงหน้า ทำอะไรต่อ

สิ่งที่เจอ	คิดถึงอะไร	ทำอะไรต่อ
BP ≥180/110 ไม่มีอวัยวะเสียหาย	Pre-critical symptomatic HT (PSH) · เดิมเรียก urgency	ไม่ต้องลดเร็ว · หาตัวกระตุ้น (ปวด เครียด ขาดยา) · ค่อย ๆ ลดใน 24–48 ชม. ด้วยยากิน (เริ่มยามากกว่า 1 ชนิด) · ให้ยากลับบ้านพอถึงวันนัด · นัด 2–4 สัปดาห์
BP สูงมาก + เจ็บอก หอบ ชัก ตามัว ซึม	Hypertensive emergency	ส่ง ฉุกเฉิน ยาฉีดทันที เป้าตามภาวะ เช่น malignant HT ลด MAP 20–25% ใน 2–3 ชม. · ACS/ปอดบวมน้ำ SBP <140
K ต่ำ (แม้จากยาขับปัสสาวะ) · เริ่มเป็น HT อายุ <40 ปี	Primary aldosteronism	ส่งตรวจ aldosterone/renin ratio ก่อนเริ่ม spironolactone
Cr ขึ้น >30% หลังเริ่ม RASi	ขาดน้ำ · NSAID · renal artery stenosis	หยุดยา หาสาเหตุ ประเมินหลอดเลือดไต
คุมไม่ได้ด้วยยา 3 กลุ่มรวม diuretic	Resistant HT หรือ secondary	ทบทวน adherence และยาที่ดัน BP ก่อน แล้วพิจารณาเพิ่ม spironolactone / ส่งต่อ

5. เริ่มยาและปรับยาด้วยตัวเลขจริง

BP สูงกว่าเป้า ≥20/10 mmHg → เริ่มด้วย ยาสองตัวขนาดต่ำ ตั้งแต่แรก อย่าไล่ทีละตัวจนเสียเวลาหลายเดือน
นัดประเมินซ้ำ 2–4 สัปดาห์ หลังเริ่มหรือปรับยาทุกครั้ง · ส่วนใหญ่ต้องใช้ 2–3 รอบกว่าจะถึงเป้า
หลังเริ่ม ACEI/ARB ให้เจาะ Cr และ K ใน 1–2 สัปดาห์ · Cr ขึ้นได้ถึง 30% ถือว่ายอมรับได้ ไม่ต้องหยุดยา แต่ถ้าเกิน 30% หรือ K >5.5 ให้หยุดและหาสาเหตุ (ขาดน้ำ, NSAID, renal artery stenosis)
เพิ่มขนาดยาเดิมได้ประโยชน์น้อยกว่าเพิ่มยาตัวใหม่ — การเพิ่มขนาดเป็นสองเท่าลด BP เพิ่มเพียงราว 20% ของผลเดิม

6. กับดักที่ทำให้คุมความดันไม่ได้ (ตรวจก่อนเพิ่มยาเสมอ)

ยาที่ผู้ป่วยกินเองแล้วดัน BP ขึ้น: NSAID, สเตียรอยด์, ยาคุมกำเนิด, ยาแก้หวัดที่มี pseudoephedrine, ยาลูกกลอน/สมุนไพรบางชนิด, ชะเอมเทศ
ไม่ได้ถาม adherence — ถามแบบไม่ตำหนิ เช่น "สัปดาห์ที่ผ่านมาลืมกินกี่วัน" จะได้คำตอบจริงมากกว่าถามว่ากินครบไหม
ยังใช้ short-acting nifedipine อมใต้ลิ้นเวลา BP สูง — ทำให้ BP ตกเร็วเกินและเสี่ยงสมองขาดเลือด ไม่ควรใช้แล้ว
ภาวะที่ซ่อนอยู่: นอนกรน/หยุดหายใจขณะหลับ, ดื่มสุรา, กินเค็มจัด, ปวดเรื้อรัง

7. ส่งต่อเมื่อไร

อายุ <30 ปีที่ความดันสูงชัดเจน · สงสัย secondary HT · resistant HT (คุมไม่ได้ด้วยยา 3 กลุ่มรวม diuretic ที่ขนาดเหมาะสม) · BP สูงมากพร้อมอาการของอวัยวะเป้าหมาย · ตั้งครรภ์ · ไตเสื่อมเร็วผิดปกติ

ระดับ Resident FM — หลักฐาน ข้อถกเถียง และแนวทางสากล

Resident

ทำไมตัวเลขของแต่ละแนวทางไม่ตรงกัน

แนวทาง	เกณฑ์วินิจฉัย	เป้าหมาย	จุดยืน
ไทย 2567	≥140/90	<130/80 (18–64 ปี) · ผ่อนตามวัยในผู้สูงอายุ	คุมให้ถึง <140/90 ให้ได้ก่อน แล้วค่อยลดต่อหากทนได้
AHA/ACC 2025	≥130/80 (stage 1) Elevated 120–129/<80	<130/80 ทุกคน · สนับสนุน SBP <120	คงเกณฑ์ 130/80 ของฉบับ 2017 แต่เป้าเข้มขึ้น · ใช้ PREVENT ตัดสินเริ่มยาที่ 130–139
ESC 2024	≥140/90 (Elevated BP 120–139/70–89)	SBP 120–129 ถ้าทนได้	เพิ่มหมวดกลาง เพื่อให้เริ่มจัดการความเสี่ยงก่อนถึงเกณฑ์โรค
ISH 2026	≥140/90 (Elevated BP 130–139/80–89)	<140/90 (Essential) <130/80 (Optimal)	แบ่งสองระดับตามทรัพยากร · ระดับ Optimal รักษาคนที่เป็น Elevated BP ส่วนใหญ่ และใช้ home BP มาตรฐานเป็นวิธีหลัก

ประเด็นที่ต้องเข้าใจ: ความต่างนี้ไม่ได้มาจากหลักฐานคนละชุด แต่มาจากการตัดสินใจว่าจะตีเส้นที่ไหนระหว่างประโยชน์ที่ลดลงเรื่อย ๆ กับผลเสียที่เพิ่มขึ้น (หน้ามืด ล้ม ไตเสื่อมชั่วคราว) และจากบริบทระบบสุขภาพที่ต่างกัน

ISH 2026 — อ่านอย่างไรเมื่อเทียบกับแนวทางไทย

ISH 2026 (เผยแพร่ออนไลน์ 20 ต.ค. 2026) ไม่ได้ทบทวนหลักฐานใหม่ทั้งหมด แต่สังเคราะห์จากแนวทางฉบับล่าสุดหลายฉบับ แล้วแปลงเป็นสองระดับ คือ Essential (มาตรฐานขั้นต่ำที่ทำได้ทุกที่) และ Optimal (เมื่อมีทรัพยากร) จุดแข็งของฉบับนี้จึงอยู่ที่การนำไปใช้ ไม่ใช่หลักฐานชุดใหม่

"Elevated BP" ชื่อเดียวกัน แต่ช่วงไม่เท่ากัน — ISH หมายถึง office 130–139/80–89 ส่วน ESC 2024 หมายถึง 120–139/70–89 เวลาอ่านบทความหรือคุยกับคนอื่นต้องถามก่อนว่าใช้นิยามของแนวทางไหน
Elevated BP ต้องให้ยาไหม — ระดับ Optimal ของ ISH ให้เริ่มยาในคนส่วนใหญ่ที่ยืนยันแล้วว่าอยู่ช่วง 130–139/80–89 (ยาตัวเดียวเป็นหลัก หรือยาคู่ขนาดต่ำในเม็ดเดียวเมื่อเสี่ยงสูงและ SBP ใกล้ 140) เป้า <130/80 แต่ถ้าความเสี่ยง CV ต่ำ ให้ปรับพฤติกรรม 3 เดือนก่อน · แนวทางไทย 2567 เริ่มยาที่ ≥130/80 เฉพาะเมื่อมี CVD เบาหวาน หรือ Thai CV risk ≥10% ผู้ป่วยที่ต้องรักษาตาม ISH Optimal จึงมากกว่ามาก เป็นข้อถกเถียงเดียวกับ ACC/AHA 2017 ข้างบน
Home BP แบบมาตรฐาน (sHBPM) เป็นวิธีหลักในระดับ Optimal — เฉลี่ย 7 วัน (อย่างน้อย 3 วัน 12 ค่า) · ความดันสูงเมื่อ ≥135/85 · Elevated 130–134/80–84 · เป้า <130/80 ทั้ง office และ home · ISH ย้ำว่าค่าที่วัดแบบไม่เป็นมาตรฐาน ทั้งในห้องตรวจและที่บ้าน ใช้วินิจฉัยหรือปรับยาไม่ได้
ลำดับยา — เริ่ม A+C ขนาดต่ำในเม็ดเดียว (A = ACEI/ARB, C = DHP-CCB) → A+C เต็มขนาด หรือ A+C+D ขนาดต่ำ → A+C+D เต็มขนาด → ตัวที่สี่ spironolactone · ใช้ A+D แทนเมื่อบวม ทน CCB ไม่ได้ หรือเริ่มมีอาการหัวใจล้มเหลว · ทบทวนทุกเดือนจนคุมได้ และตั้งเป้าคุมให้ได้ภายใน 3 เดือน
ยากลุ่มใหม่สำหรับ resistant HT (ระดับ Optimal และขึ้นกับการขึ้นทะเบียนในแต่ละประเทศ) — aldosterone synthase inhibitor (baxdrostat, lorundrostat) ระวัง K สูงโดยเฉพาะใน CKD และ Na ต่ำ · aprocitentan (endothelin receptor antagonist) ระวังบวมน้ำและหัวใจล้มเหลวกำเริบ · esaxerenone (non-steroidal MRA ที่มีใช้ในญี่ปุ่น) · ตรวจสอบการขึ้นทะเบียนในไทยก่อนอ้างถึงกับผู้ป่วย
การไม่กินยาตามสั่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่แก้ได้ — ISH นับ non-adherence (พบ 30–50%) เป็นปัจจัยเสี่ยง CV ก่อนเพิ่มยาตัวที่สามหรือสี่ ต้องตรวจเรื่องนี้ก่อนเสมอ
กินยาก่อนนอนไม่มีประโยชน์เพิ่ม — ISH ระบุว่าไม่มีหลักฐานว่าการย้ายยามากินก่อนนอนลด CV events ให้กินเวลาที่ผู้ป่วยกินได้สม่ำเสมอ
คนเอเชียตะวันออก — ความดันไวต่อเกลือมากกว่า เป็นความดันสูงได้ที่ระดับความอ้วนต่ำกว่า เสี่ยง stroke ชนิดเลือดออกและหัวใจล้มเหลวชนิดไม่ขาดเลือดมากกว่า · ใช้จุดตัด BMI และรอบเอวที่ต่ำกว่า แต่การรักษาใช้แนวทางมาตรฐานเดียวกัน
แบ่งงานให้บุคลากรที่ไม่ใช่แพทย์ (task-sharing) — พยาบาล เภสัชกร และอาสาสมัครสาธารณสุขดูแลการวินิจฉัย ส่งตรวจ ปรับพฤติกรรม ปรับยา และติดตามได้ · ส่งต่อแพทย์เมื่อเป็น true resistant HT, สงสัย secondary HT, ตั้งครรภ์, มี CVD แล้ว, มีอาการ หรือ emergency

มุมมองเชิงวิพากษ์: ระดับ Essential ของ ISH (เกณฑ์ ≥140/90, เป้า <140/90, เริ่มยาคู่ในเม็ดเดียว) ใกล้กับสิ่งที่ทำได้จริงในเวชปฏิบัติปฐมภูมิไทย ส่วนระดับ Optimal ต้องการ home BP แบบมาตรฐานและการติดตามใกล้ชิด ซึ่งต้องลงทุนทั้งเครื่องวัด การสอนผู้ป่วย และเวลา คำถามที่ควรถามจึงเป็น "ระบบของเรารองรับระดับ Optimal ได้ในผู้ป่วยกลุ่มไหน" มากกว่า "จะใช้ทั้งฉบับหรือไม่"

AHA/ACC 2025 — สิ่งที่เปลี่ยนจากฉบับ 2017

เริ่มยาที่ ≥130/80 เมื่อมี CVD, เบาหวาน, CKD หรือความเสี่ยง CVD 10 ปีจาก PREVENT ≥7.5% · ความเสี่ยงต่ำให้ปรับพฤติกรรม 3–6 เดือนก่อน · ≥140/90 เริ่มยาทุกราย
เป้า SBP อย่างน้อย <130 และสนับสนุนให้ถึง <120 · ไม่มีเป้าแยกตามอายุ แต่ปรับรายบุคคลเมื่อเปราะบางหรืออายุขัยจำกัด · เป้า SBP <130 ยังระบุเพื่อป้องกัน MCI และสมองเสื่อม (I, A)
ยาแรก thiazide-type, DHP-CCB, ACEI หรือ ARB · stage 2 เริ่มยาสองกลุ่ม ควรเป็นเม็ดรวม · stage 1 เริ่มยาเดี่ยวได้ · ห้ามใช้ ACEI + ARB ร่วมกัน
คัดกรอง PA กว้างขึ้น — resistant HT (ไม่ว่า K เท่าไร), K ต่ำ, OSA, adrenal mass, ประวัติครอบครัว HT อายุน้อยหรือ stroke อายุ <40 ปี และพิจารณาใน stage 2 ทุกราย · ตรวจ ARR โดยไม่ต้องหยุดยาส่วนใหญ่ ยกเว้น MRA — ต่างจากไทย 2567 ที่ให้เปลี่ยนยาที่รบกวนผลก่อน
ความดันสูงมากแต่ไม่มีอวัยวะเสียหาย รักษาแบบผู้ป่วยนอกด้วยยากิน · ในผู้ป่วยใน ห้ามให้ยาฉีดหรือยากินเพื่อลดความดันเฉียบพลัน (III: Harm)

มุมมองเชิงวิพากษ์: PREVENT สร้างจากประชากรสหรัฐฯ และยังไม่ได้ตรวจสอบความแม่นในคนไทย แนวทางไทยจึงยังใช้ Thai CV risk ที่ ≥10% · การไม่หยุดยาก่อนตรวจ ARR ทำให้คัดกรองได้มากขึ้นจริง แต่ต้องแปลผลโดยรู้ว่ายาตัวไหนดันผลไปทางไหน (ACEI/ARB ทำให้ผลลบลวง beta-blocker ทำให้ผลบวกลวง) · และเป้า <130/80 "ทุกคน" ของ AHA/ACC ใกล้กับไทย 2567 ในผู้ใหญ่ 18–64 ปี ต่างกันที่ผู้สูงอายุ ซึ่งไทยผ่อนเป้าตามวัย

หลักฐานที่อยู่เบื้องหลังเป้าหมายเข้มงวด

SPRINT (2015) — เป้า SBP <120 เทียบ <140 ในผู้เสี่ยงสูงที่ไม่มีเบาหวาน ลด CV events ~25% และเสียชีวิตทุกสาเหตุ ~27% แต่เพิ่ม hypotension, syncope, electrolyte ผิดปกติ และ AKI
ข้อจำกัดที่ต้องรู้: SPRINT วัดแบบ unattended automated office BP ซึ่งมักต่ำกว่าการวัดในห้องตรวจปกติราว 5–10 mmHg ดังนั้น "<120 แบบ SPRINT" ไม่เท่ากับ <120 ที่เราวัดกันในคลินิก การยกตัวเลขมาใช้ตรง ๆ จึงเข้มงวดเกินจริง
ACCORD BP (2010) — ในผู้ป่วยเบาหวาน เป้า <120 ไม่ลด primary endpoint อย่างมีนัยสำคัญ เป็นที่มาของการไม่ผลักเป้าให้ต่ำสุดในทุกกลุ่ม
STEP (2021, จีน) — ผู้สูงอายุ 60–80 ปี เป้า 110–130 ดีกว่า 130–150 · ใกล้เคียงบริบทเอเชียมากกว่างานฝั่งตะวันตก

ประเด็นที่ยังถกเถียงและต้องใช้วิจารณญาณ

ยาเม็ดรวม (single-pill combination) — ESC 2024 และ ISH 2026 แนะนำให้เริ่มด้วยยาคู่ในเม็ดเดียวตั้งแต่ต้นในคนส่วนใหญ่ที่ ≥140/90 เพราะช่วยทั้ง adherence และลด therapeutic inertia · ข้อจำกัดในไทยคือรายการยาในบัญชียาหลักและราคา จึงต้องชั่งน้ำหนักเป็นราย ๆ
Thiazide ตัวไหน — chlorthalidone ออกฤทธิ์ยาวและแรงกว่า HCTZ ในขนาดที่เทียบกัน และเป็นตัวที่ใช้ใน ALLHAT แต่ในไทยที่มีใช้จริงส่วนใหญ่คือ HCTZ ซึ่งต้องระวังว่าที่ขนาดต่ำ (12.5–25 mg) ฤทธิ์ลด BP ตลอด 24 ชั่วโมงด้อยกว่า
Resistant HT — PATHWAY-2 แสดงว่า spironolactone เหนือกว่า bisoprolol และ doxazosin ในการเป็นยาตัวที่สี่ จึงเป็นตัวเลือกแรกเมื่อคุมไม่ได้ด้วยสามกลุ่ม โดยต้องติดตาม K และ Cr อย่างใกล้ชิด · ISH 2026 ให้ใช้ spironolactone ขนาดต่ำเป็นตัวที่สี่เมื่อ K <4.5 mmol/L และ eGFR ≥30
Renal denervation — ESC 2024 ให้เป็นทางเลือก (ระดับ IIb) ในผู้ป่วยที่คัดเลือกแล้วเท่านั้น · ISH 2026 ให้ศูนย์เฉพาะทางพิจารณาเมื่อคุมไม่ได้ด้วยยา ≥4 ตัว (รวมยากลุ่ม aldosterone) และ eGFR ≥40 · ยังไม่ใช่ทางเลือกที่เข้าถึงได้จริงในเวชปฏิบัติปฐมภูมิไทย

เอาไปใช้กับผู้ป่วยตรงหน้าอย่างไร

ถามสามข้อ: ผู้ป่วยรายนี้หน้าตาเหมือนคนใน trialที่อ้างถึงหรือไม่ (อายุ โรคร่วม ความเสี่ยง) · เราวัดความดันด้วยวิธีเดียวกับ trial หรือไม่ · และผู้ป่วยทนผลข้างเคียงของการคุมเข้มงวดได้แค่ไหน ในผู้สูงอายุที่เปราะบางหรือมีประวัติล้ม การไล่เป้าให้ต่ำที่สุดมักได้ไม่คุ้มเสีย

อ้างอิง: แนวทาง HT ไทย 2567 (สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย) · 2024 ESC Guidelines for elevated BP and hypertension · 2025 AHA/ACC High Blood Pressure Guideline J Am Coll Cardiol 2025 · 2026 ISH Global Hypertension Practice Guidelines J Hypertens 2026 (online ahead of print) · SPRINT N Engl J Med 2015 · ACCORD BP N Engl J Med 2010 · STEP N Engl J Med 2021 · PATHWAY-2 Lancet 2015

เคสฝึกคิด (Unfolding case)

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

ชายไทย อายุ 58 ปี มาตรวจสุขภาพ ไม่มีอาการ ปฏิเสธโรคประจำตัว สูบบุหรี่ 20 pack-years วันนี้ office BP 152/94 และ 150/92 mmHg · BMI 27.5 · รอบเอว 96 ซม.

ขั้นตอนถัดไปที่เหมาะสมที่สุดคือ?

ขั้นที่ 2 · ยืนยันการวินิจฉัย

BP อยู่ในช่วง grade 1 (140–159/90–99) และยังไม่มี CVD/HMOD ชัดเจน → ยืนยันด้วย HBPM (7-2-2) หรือ ABPM ก่อนสรุปวินิจฉัย พร้อมส่งตรวจ Cr+eGFR, UACR, lipid, FPG/A1c, ECG และคำนวณ Thai CV risk

ผล: HBPM เฉลี่ย 146/92, UACR 45 mg/g, LDL 165, Thai CV risk 14%

จะเริ่มการรักษาอย่างไร?

ขั้นที่ 3 · แผนการรักษา

มี HMOD (albuminuria) + Thai CV risk >10% → เข้าเกณฑ์เริ่มยาตั้งแต่ grade 1 เริ่ม ยาคู่ที่มี RAAS blocker เช่น ACEI/ARB + CCB (มี albuminuria → A เป็นแกน), คุมเป้า <130/80, ให้ moderate-intensity statin (CV risk ≥10%), TLC และเลิกบุหรี่

จบเคส — เน้นหลัก "ยืนยันก่อน แล้วรักษาตามความเสี่ยงรวม ไม่ใช่แค่ตัวเลข BP"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

เบาหวานชนิดที่ 2

Diabetes Mellitus

การดูแลผู้ป่วยเบาหวานในเวชปฏิบัติ · เรียบเรียงจาก handbook (CHANON) อัพเดตตาม เบาหวานไทย 2566 + ADA 2026

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทางเวชปฏิบัติเบาหวาน พ.ศ.2566แกนหลัก · สมาคมโรคเบาหวาน/ต่อมไร้ท่อ (ปรับปรุง ก.พ.67) ↗ 2 ADA Standards of Care 2026อ่านเสริม · organ-protection, CGM, weight ↗

จุดเปลี่ยนสำคัญ ADA 2026

พิจารณา SGLT2i / GLP-1 RA ตั้งแต่วินิจฉัย (ไม่ต้องรอ A1c เกินเป้า) เมื่อมี ASCVD / HF / CKD / อ้วน
ตั้ง เป้าหมายเฉพาะราย (A1c และ CGM) ตามอายุ/สุขภาพ/การทำงาน
เสนอ CGM ตั้งแต่แรกวินิจฉัย ในผู้ที่ใช้ insulin หรือยากิน
CKD + uACR ≥100: เริ่ม SGLT2i + finerenone (nsMRA) พร้อมกันได้

หลักการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน 6 ข้อ

1วินิจฉัยและจำแนกชนิด (T2/T1/อื่น ๆ) พร้อมประเมินระยะ

2ประเมินภาวะแทรกซ้อน โรคร่วม และความเสี่ยง CV/ไต

3ตั้งเป้าหมายการควบคุมเฉพาะราย (A1c/glucose)

4ปรับพฤติกรรมและจัดการน้ำหนักเป็นฐาน

5เลือกยาแบบ patient-centered เน้นปกป้องอวัยวะ

6ติดตามต่อเนื่องและป้องกันภาวะแทรกซ้อน

Quick Update Review

ตามแนวทาง ไทย 2566ADA 2026

วินิจฉัย: FPG ≥126 · HbA1c ≥6.5% · OGTT 2 ชม. ≥200 · random ≥200 + อาการ — ไม่มีอาการต้องยืนยันซ้ำ
เป้า HbA1c: <7% ทั่วไป · ผ่อนเป้าในผู้สูงอายุหรือเสี่ยงน้ำตาลต่ำ<7% · <8% ในผู้สูงอายุเปราะบาง
ยาแรก: metformin ทุกรายถ้าไม่มีข้อห้ามเลือกตามอวัยวะ: มี ASCVD/HF/CKD ให้ SGLT2i หรือ GLP-1 RA ได้ตั้งแต่ต้น
ยาตัวที่สอง: ASCVD → GLP-1 RA หรือ SGLT2i · HF, CKD → SGLT2i · ต้องลดน้ำหนัก → GLP-1 RA · ราคาจำกัด → SU หรือ pioglitazone
เริ่มอินซูลิน: HbA1c >10% · มีอาการน้ำตาลสูงหรือน้ำหนักลด · มี ketosis
ติดตาม: HbA1c ทุก 3 เดือนจนถึงเป้า · UACR + eGFR, ตา, เท้า อย่างน้อยปีละครั้ง
เบาหวานระยะสงบ: A1C <6.5% ≥3 เดือนโดยไม่ใช้ยา · เหมาะกับ T2DM ≤5 ปี, BMI >23, A1C <9, eGFR >45, ไม่ใช้อินซูลิน · ลดน้ำหนัก ≥10% · หยุด SU/SGLT2i วันแรก · หลังสงบตรวจ A1C + ภาวะแทรกซ้อนปีละครั้งนิยามเดียวกัน · ไม่มีเกณฑ์คัดเข้า — ลด >10% อย่างยั่งยืน "อาจสงบ" (8.5 A) · VLCD 800–1,000 kcal ≤3 เดือน · ผ่าตัดถ้า BMI ≥30 (≥27.5 เอเชีย) · กลับเป็นซ้ำ 35–50%รายละเอียด →

วินิจฉัยและประเมิน

ใช้เกณฑ์ใดเกณฑ์หนึ่ง ไทย 2566 ADA 2026 — หากไม่มีอาการชัดเจน ต้อง ยืนยันด้วยการตรวจซ้ำ (test เดิมหรือ test อื่น)

การตรวจ	Prediabetes	เบาหวาน
FPG (งดอาหาร ≥8 ชม.)	100–125	≥126 mg/dL*
75g OGTT (2 ชม.)	140–199	≥200 mg/dL*
HbA1c	5.7–6.4%	≥6.5%*
Random PG + อาการ	—	≥200 mg/dL

* ต้องตรวจซ้ำยืนยัน (ยกเว้นมี hyperglycemic crisis / random ≥200 + อาการชัด) · A1c ต้องผ่านมาตรฐาน NGSP/DCCT

A1c เชื่อถือไม่ได้เมื่อ

hemoglobinopathy/thalassemia, iron deficiency, hemolytic anemia, ไต/ตับรุนแรง, hemodialysis, เพิ่งได้เลือด, aspirin ขนาดสูง — และ ไม่ใช้ A1c วินิจฉัย T1DM หรือ GDM

การจำแนกชนิด Extern

T2 Type 2 DM

พบบ่อยสุด · มี insulin resistance + β-cell เสื่อม
มัก adiposity / metabolic syndrome
ค่อยเป็นค่อยไป มักไม่มี ketosis

T1 Type 1 / อื่น ๆ

T1DM: ขาด insulin เด็ดขาด, ketosis-prone, autoantibody +
สงสัยเมื่อ: อายุน้อย/ผอม, น้ำหนักลดเร็ว, DKA
อื่น ๆ: LADA, MODY, steroid-induced, pancreatic

Egregious Eleven — กลไก 11 อย่าง Resident

β-cell เสื่อม · muscle IR · fat IR (↑lipolysis) · hepatic IR (↑glucose production) · ↓incretin (GI) · ↑glucagon (α-cell) · ไตดูดกลับ glucose มากขึ้น · neurotransmitter dysfunction · inflammation/immune · gut microbiota เปลี่ยน · ↓amylin (gastric emptying เร็ว)

ผู้ใหญ่ที่ น้ำหนักเกิน/อ้วน (BMI ≥23 kg/m² แบบ Asia-Pacific) + มีปัจจัยเสี่ยง ≥1 ข้อ
ปัจจัยเสี่ยง: ประวัติครอบครัวเบาหวาน, HT, DLP, ประวัติ GDM, PCOS, ประวัติ CVD, ไม่ค่อยเคลื่อนไหว
ทุกคน อายุ ≥35 ปี (ADA) — ไทยพิจารณาคัดกรองในกลุ่มเสี่ยง/ตามระบบ NCD
ผู้ที่เคยเป็น prediabetes: ตรวจซ้ำทุกปี

เครื่องมือคัดกรอง: FPG, A1c หรือ 75g OGTT (ถ้าผลก้ำกึ่ง OGTT ไวสุด)

1 แล็บแรกวินิจฉัย

FPG, A1c
Creatinine + eGFR
Lipid profile
UA → UACR
LFT (AST/ALT), CBC
K (ถ้าจะให้ ACEI/ARB), B12 (ถ้าใช้ metformin นาน)

2 ภาวะแทรกซ้อน

ตา: จอประสาทตา (แรกวินิจฉัย T2)
ไต: UACR + eGFR
ปลายประสาท/เท้า: monofilament, foot exam
หลอดเลือด: ASCVD, PAD

3 โรคร่วม & ความเสี่ยง

HT, DLP, obesity, MASLD/MASH
CKD, HF, AF
10-yr CV risk → statin
พฤติกรรม: อาหาร/ออกกำลัง/บุหรี่/สุรา, ยาที่ใช้ (steroid)

เป้าหมายและการติดตาม

ผู้ป่วยทั่วไป ไทย 2566: A1c <7%, FPG/ก่อนอาหาร 80–130, PPG (2 ชม.) <180 mg/dL

↓ เข้มงวดขึ้น (A1c <6.5%)

เพิ่งวินิจฉัย <5 ปี
อายุน้อย ไม่มี CVD
ได้ประโยชน์จากการคุมเข้ม และคุมได้โดยไม่เกิด hypoglycemia

↑ ผ่อนผัน (A1c <8%)

เคยน้ำตาลต่ำรุนแรง
อายุมาก / life expectancy จำกัด
โรคร่วมเยอะ / คุมได้ยาก

เป้าหมายโรคร่วม (เชื่อมโยงบทอื่น)

BP <130/80 (ดูบท HT) · LDL-C ตามความเสี่ยง + statin (ดูบท DLP) · UACR <30 · ADA 2026: SBP <120 ในผู้เสี่ยง CV/ไตสูง

แปลง A1c → eAG

A1c (%)

A1c ทุก 3 เดือน (ยังไม่ถึงเป้า/ปรับยา), ทุก 6 เดือน (คุมได้คงที่) — สะท้อนน้ำตาลเฉลี่ย 2–3 เดือน
SMBG (เจาะปลายนิ้ว) โดยเฉพาะผู้ใช้ insulin/SU เพื่อดู pattern และตรวจ hypoglycemia
CGM / Time-in-Range (TIR): เป้าหมาย TIR (70–180) >70%, TBR (<70) <4% ADA 2026 — แนะนำตั้งแต่แรกวินิจฉัยในผู้ใช้ insulin/ยากิน

โน้ต — แปลผล A1c 4 มิติ Extern

แปลงเป็น eAG (mg/dL) เทียบกับ SMBG
A1c = FBS + PPG; เมื่อ A1c >8.5% อิทธิพลจาก FBS มากขึ้น → ใช้ FBS ติดตามได้ดี
สะท้อนน้ำตาลเดือนล่าสุดมากกว่า 3 เดือนก่อน

ลดน้ำหนัก 5–7% ของน้ำหนักตัว (หลักฐาน DPP ลดการเกิดเบาหวาน 58%) ADA 2026
อาหาร: ลดพลังงาน/คาร์บ, plate method, เพิ่มใยอาหาร (ผัก/ผลไม้/ธัญพืช)
ออกกำลังกาย ≥150 นาที/สัปดาห์ (moderate) + resistance, ลดพฤติกรรมนั่งนาน
เลิกบุหรี่ · จำกัดแอลกอฮอล์ · นอนหลับเพียงพอ
ใช้ภาษาแบบ person-centered ("ผู้ป่วยเบาหวาน" ไม่ใช่ "คนเป็นเบาหวาน") ไม่ตีตรา

นิยาม ไทย 2566 ADA 2026 — T2DM อายุ ≥18 ปี ที่ A1C <6.5% ต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน โดยไม่ใช้ยาลดน้ำตาล (ไทยและ ADA ใช้นิยามเดียวกันจาก consensus 2021) · ภาษาไทยใช้ "โรคเบาหวานระยะสงบ" ไม่เรียกว่า "หาย" เพราะพยาธิสภาพไม่ได้กลับเป็นปกติ กลับเป็นซ้ำได้ และยังต้องตรวจติดตาม

วิธีที่ทำให้สงบ	ตรวจ A1C เพื่อยืนยันเมื่อ
ปรับพฤติกรรมอย่างเข้มงวด	≥6 เดือนหลังเริ่ม (ถ้ามียาร่วม → ≥3 เดือนหลังหยุดยา)
ยา (ใช้ชั่วคราวแล้วหยุด)	≥3 เดือนหลังหยุดยา
ผ่าตัด metabolic surgery	≥3 เดือนหลังผ่าตัด (ถ้ามียาหลังผ่าตัด → ≥3 เดือนหลังหยุดยา)

A1C ต้องมาจากห้องปฏิบัติการมาตรฐานสากลหรือกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ · ถ้า A1C เชื่อไม่ได้ (ซีด ธาลัสซีเมีย ไตวาย) ใช้ eA1C/GMI จาก CGM <6.5% หรือ FPG <126 ตรวจซ้ำอย่างน้อย 2 ครั้ง · ยืนยันต่อเนื่อง: ตรวจ A1C ไม่ถี่กว่าทุก 3 เดือน และไม่ห่างกว่าปีละครั้ง (consensus 2021)

1 ใครมีโอกาส — เกณฑ์คัดเลือก DMThai 2568

สมัครใจและมุ่งมั่น · T2DM · อายุ ≥18 ปี · วินิจฉัยมาไม่เกิน 5 ปี · BMI >23
ไม่ใช้อินซูลิน · A1C <9.0% (จำนวนยาตามดุลยพินิจ) · eGFR >45
ไม่มี HF รุนแรง/ไม่คงที่ และไม่มีเหตุการณ์หัวใจขาดเลือดใน 6 เดือนที่ผ่านมา
ปัจจัยทำนายสำเร็จจาก DiRECT / Counterpoint / Counterbalance: อายุ <50 ปี เป็นมาไม่นาน FPG และ A1C ไม่สูงมาก ใช้ยา ≤2 ชนิด ไม่มีวิตกกังวล/ซึมเศร้า และสำคัญที่สุดคือ น้ำหนักลด >15 กก.
นอกเกณฑ์ก็ลองได้ตามดุลยพินิจ — ประสบการณ์คณะทำงานไทยสำเร็จราว 20–70% แล้วแต่บริบท แม้เป็นมานานหรือ BMI ไม่ถึงอ้วน ไทย 2566

ไม่ใช่เป้าหมายของแนวทางนี้: T1DM, LADA, สงสัย MODY (เป็นเบาหวานก่อน 30 ปีโดยไม่มีลักษณะ T2 ชัด), เด็ก <18 ปี, ตั้งครรภ์, eGFR <30 — ถ้าสงสัยชนิดของเบาหวาน ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญก่อนวางแผน

2 เป้าและวิธีลดน้ำหนัก

เป้าลดน้ำหนัก ≥10% ตั้ง SMART goal ร่วมกับผู้ป่วย · แนวทาง 2566 ตั้ง 10–15% ภายใน 3–6 เดือน · ADA 8.5: ลดน้ำหนักได้เท่าไรก็มีประโยชน์ แต่ต้อง >10% อย่างยั่งยืนจึง "อาจทำให้สงบ" (A)
อาหารสุขภาพ + จำกัดพลังงาน — จาน 2:1:1 ขนาด 9 นิ้ว (ผักครึ่งจาน · ข้าว/แป้ง GI ต่ำ ¼ · โปรตีน ¼) · ลดลง 500 kcal/วันจากเดิม ≈ 2 กก./เดือนในคนน้ำหนักมาก · ราว 1,200–1,500 kcal/วัน
คาร์โบไฮเดรตต่ำ — เดือนแรก <50 g/วัน แล้วค่อยเพิ่มทีละ 10–15 g/สัปดาห์ในเดือนที่ 2–3 (ต้องปรับยาตามข้อ 3 ก่อน)
อาหารทางการแพทย์แทนมื้อ (≤300 kcal/หน่วย) บางมื้อ หรือทุกมื้อแบบ DiRECT · VLCD 200–800 kcal/วัน ไม่เกิน 3–6 เดือน ภายใต้แพทย์/นักกำหนดอาหาร (ผมร่วง นิ่วถุงน้ำดี ขาดน้ำ ขาดสารอาหารรอง · ห้ามในหญิงตั้งครรภ์/ให้นม เด็ก ผู้เสี่ยงทุพโภชนาการ) · ADA 8.12: 800–1,000 kcal/วัน ไม่เกิน 3 เดือน เฉพาะรายคัดเลือก (B)
IF — ลดน้ำหนักไม่ต่างจากจำกัดพลังงานต่อเนื่อง หลักฐานเรื่องระยะสงบยังน้อย ต้องให้แพทย์ประเมินก่อนถ้าใช้ยาที่เสี่ยงน้ำตาลต่ำ
ออกกำลังกาย ≥150 นาที/สัปดาห์ อย่างน้อย 3 วัน ทั้งแอโรบิกและแรงต้าน · 1–2 เดือนแรกยังไม่เพิ่มความหนัก · เดิน >10,000 ก้าว/วัน · ช่วงรักษาน้ำหนัก ADA 8.11: 200–300 นาที/สัปดาห์ ชั่งน้ำหนักทุกสัปดาห์ ติดต่อทีมทุกเดือน (A)

3 ปรับยาตั้งแต่วันแรก — จุดที่พลาดแล้วอันตราย

ยา	ทำอย่างไร	เพราะ
insulin	ลด 25–50% หรือหยุดทั้ง basal และ bolus ตั้งแต่วันแรก	น้ำตาลต่ำเมื่อกินน้อยลง (2568 ไม่รับรายที่ใช้อินซูลินเข้าโปรแกรม)
SU · glinide	หยุดวันแรก	น้ำตาลต่ำ
SGLT2i	หยุดเมื่อกินคาร์บต่ำ/ต่ำมาก · ชั่งประโยชน์ไต-หัวใจก่อนหยุด	ขาดน้ำ · euglycemic DKA
alpha-glucosidase inhibitor	เลี่ยงเมื่อกินคาร์บต่ำ	ไม่มีคาร์บให้ยาออกฤทธิ์
metformin · pioglitazone · DPP4i · GLP-1 RA	ให้ต่อขนาดเดิม หรือลด/หยุดทีละชนิดทุก 1–2 สัปดาห์ตามน้ำตาล · GLP-1 RA ช่วยลดน้ำหนักและความอยากอาหาร	เสี่ยงน้ำตาลต่ำน้อย
ยาลดความดัน · ยาขับปัสสาวะ	diuretic ขนาดสูงลด/ขนาดต่ำหยุดใน 2–4 สัปดาห์แรก · ลด/หยุดยาลดความดันถ้าความดันต่ำหรือหน้ามืดเมื่อลุก	ขาดน้ำ · orthostatic hypotension

กฎลดยา (DMThai 2568): น้ำตาลเฉลี่ย 2 สัปดาห์ ≤140 mg/dL → ลดยาได้ · >140 โดยไม่มีสาเหตุที่แก้ได้ → คืนยาที่เพิ่งลดกลับขนาดเดิม · ระหว่างปรับให้ SMBG ก่อนอาหาร ก่อนนอน และหลังอาหาร 2 ชม. พร้อมแผนรับมือน้ำตาลต่ำและช่องทางปรึกษา

เบาหวานจอตา severe NPDR/PDR: A1C ลดเร็ว >1.5% ใน 3 เดือน หรือ >2.0% ใน 6 เดือน ทำให้จอตาแย่ลงได้ — นัดจักษุใกล้ชิด

4 ประเมินก่อนเริ่มและติดตาม

ก่อนเริ่ม: ชนิดและระยะเวลาเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อน โรคร่วม (OSA, ตับคั่งไขมัน, ข้อเสื่อม) ยาที่ใช้ · น้ำหนัก รอบเอว BP จอตา เท้า · lab: น้ำตาล/A1C, eGFR, UACR, ไขมัน, LFT + FIB-4, CBC (ซีดทำให้ A1C เพี้ยน)
ระหว่างปรับ: ติดตามใกล้ชิดใน 2 สัปดาห์แรก · พบแพทย์อย่างน้อยทุก 1 เดือน · พยาบาล/นักกำหนดอาหารทุก 2 สัปดาห์ (telehealth ได้) · ดูน้ำหนัก รอบเอว น้ำตาลก่อน-หลังอาหาร A1C และ BP
รูปแบบบริการ รพ.ชุมชน/รพ.สต. (กรมควบคุมโรค 2566): เดือนที่ 1 ติดตาม 3 ครั้ง · เดือนที่ 3 อีก 1 ครั้ง · SMBG online 2 ครั้ง/สัปดาห์ผ่าน LINE group · เข้าสู่ระยะสงบแล้วนัดปีละครั้ง
หลังสงบแล้ว: A1C + คัดกรองภาวะแทรกซ้อน (ตา ไต เท้า BP น้ำหนัก) อย่างน้อยปีละครั้ง — ยังไม่มีหลักฐานว่าความเสี่ยงลดจนหยุดคัดกรองได้ · เลี่ยงยาที่ดันน้ำตาล (steroid, antipsychotic บางตัว)
การกลับเป็นซ้ำ: ADA 2026 — ผู้ที่สงบแล้ว 35–50% กลับเป็นซ้ำในที่สุด คงสงบได้ราว 2–5 ปีขึ้นกับระยะเวลาที่เป็นและ β-cell ที่เหลือ · บอกผู้ป่วยตั้งแต่ต้นว่าไม่ใช่ทุกคนสำเร็จและกลับเป็นซ้ำได้ เพื่อไม่ให้รู้สึกผิดและคงพฤติกรรมเป็นวิถีใหม่ · น้ำหนักกลับขึ้นไม่ใช่ "ความล้มเหลว" — หาตัวกระตุ้นแล้วกลับเข้าแผน

5 Metabolic surgery ADA 2026 Resident

8.22 พิจารณาผ่าตัดใน T2DM ที่ BMI ≥30 (≥27.5 ในคนเอเชีย) และเหมาะกับการผ่าตัด (A) · ทำในศูนย์ที่มีทีมสหสาขา (E) · ติดตามสารอาหารรองและน้ำตาลต่ำหลังผ่าตัดระยะยาว (B)
ข้อมูลเฝ้าสังเกตที่ ADA อ้าง: 5 ปีหลังผ่าตัด น้ำหนักลด 24.1% (RYGB) / 16.1% (VSG) สงบ 86.1% / 83.5% · RCT รวม ARMSS-T2D ที่ 7 ปี สงบ 18% vs 6% ในกลุ่มยา/พฤติกรรม — ภาวะสงบ "เสื่อม" ตามเวลา
ปัจจัยทำนาย: อายุน้อย เป็นมา <8 ปี ไม่ใช้อินซูลิน และ visceral fat มาก (โดยเฉพาะคนเอเชีย) · ไทย 2566 ระบุว่าผ่าตัดเป็นหนึ่งในสามทาง แต่แนวทางระยะสงบของไทยครอบคลุมเฉพาะการปรับพฤติกรรม

การใช้ยา

Metformin เป็นยาลำดับแรก ทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม ไทย 2566 ร่วมกับปรับพฤติกรรม — จากนั้นเลือกยาตัวถัดไปตาม โรคร่วม/เป้าหมาย (ไม่ใช่แค่ลดน้ำตาล)

ASCVD / เสี่ยงสูง

เพิ่ม GLP-1 RA หรือ SGLT2i ที่มีหลักฐาน CV benefit

Heart failure

เพิ่ม SGLT2i (ลด HF hospitalization)

CKD / albuminuria

SGLT2i เป็นหลัก; uACR ≥100 พิจารณา + finerenone ADA 2026

อ้วน / ต้องลดน้ำหนัก

GLP-1 RA / GIP-GLP-1, SGLT2i (ลดน้ำหนัก)

ADA 2026 — เริ่มเร็วขึ้น

เมื่อมี ASCVD / HF / CKD / อ้วน ให้พิจารณา SGLT2i หรือ GLP-1 RA ตั้งแต่วินิจฉัย โดยไม่ต้องรอ A1c เกินเป้า (organ protection เป็นเป้าหมายในตัวเอง)

ทางเลือกเมื่อเน้นลดน้ำตาล/ต้นทุน (ไทย)

ยาตัวที่ 2 ที่นิยม: SU (non-obese) หรือ TZD/pioglitazone (obese/ดื้ออินซูลิน/MASLD) · ทางเลือกอื่น: DPP-4i, alpha-glucosidase inhibitor, glinide, basal insulin

กลุ่มยา Extern	ลด A1c	จุดเด่น/ข้อควรระวัง
Metformin	1–2%	weight neutral, ลด CV, GI side effect, หยุดเมื่อ eGFR<30
Sulfonylurea	1–2%	ถูก แต่ hypoglycemia + น้ำหนักขึ้น
TZD (pioglitazone)	0.5–1.4%	ดีใน IR/MASLD; บวม/น้ำหนักขึ้น, ห้ามใน HF
DPP-4i	~0.8%	weight neutral, hypoglycemia ต่ำ
SGLT2i	~0.8%	ลดน้ำหนัก/BP, CV+renal+HF benefit; euglycemic DKA, UTI
GLP-1 RA	1–1.5%	ลดน้ำหนักมาก, CV benefit; GI, ฉีด

แตะการ์ดเพื่อพลิกดูขนาดยาและข้อควรระวัง

Metformin — ข้อห้าม/หยุดยา Extern

หยุดเมื่อ eGFR <30 (หรือ Cr ≥1.5 ชาย/1.4 หญิง) · eGFR <45 ลดเหลือ 1000 mg/วัน (ถ้าไม่เคยได้ ไม่ต้องเริ่ม) · ระวัง MALA เมื่อ: sepsis/hypoxemia/dehydration, โรคตับ/สุรา, contrast media, อายุ >80

วินิจฉัยแรกที่ A1c >9–10% หรือ FPG >300 + มีอาการ (น้ำหนักลด/ketosis) → เริ่ม insulin ได้เลย
คุมไม่ได้ตามเป้าแม้ใช้ยากินหลายชนิดเต็มขนาด
ภาวะเฉียบพลัน: DKA/HHS, เจ็บป่วยรุนแรง, ผ่าตัด, ตั้งครรภ์
สงสัย T1DM / LADA

รายละเอียดการเริ่ม/ปรับ insulin

ดูบท Insulin (NPH bedtime → premixed → basal-bolus) และบท Difficult DM

ภาวะแทรกซ้อน

ระบบ	วิธี	ความถี่
ตา (retinopathy)	Dilated fundus exam	แรกวินิจฉัย T2 แล้วทุกปี
ไต (nephropathy)	UACR + eGFR	ทุกปี (ถี่ขึ้นถ้าผิดปกติ)
ปลายประสาท	10g monofilament, vibration	ทุกปี
เท้า	Comprehensive foot exam	ทุกปี (ถี่ขึ้นถ้าเสี่ยง)
หัวใจ/หลอดเลือด	ประเมิน CV risk + statin	ทุกปี

เสริม: ให้วัคซีนตามเกณฑ์ (ไข้หวัดใหญ่, ปอดอักเสบ), ดูแลสุขภาพช่องปาก, ประเมินภาวะซึมเศร้า/ความเครียด

ระดับ	ค่า	ความหมาย
Level 1	<70 mg/dL	เริ่มเตือน
Level 2	<54 mg/dL	ต้องรีบแก้ไข
Level 3	—	รุนแรง ต้องมีคนช่วย

การแก้ไข (rule of 15): ให้คาร์บออกฤทธิ์เร็ว 15 g (น้ำหวาน/กลูโคส) รอ 15 นาที เจาะซ้ำ ถ้ายังต่ำให้ซ้ำ · รุนแรง/ไม่รู้ตัว → glucagon หรือ IV glucose

ปัจจัยเสี่ยง: ยา SU/insulin, งดอาหาร, ออกกำลังหนัก, CKD, ผู้สูงอายุ, ดื่มสุรา — พิจารณาผ่อนเป้าหมายและเลือกยาที่ hypoglycemia ต่ำ

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — ใช้จริงที่ห้องตรวจเบาหวาน

Extern

1. เทียบเกณฑ์วินิจฉัย — ใช้ค่าไหนได้บ้าง และต้องยืนยันเมื่อไร

การตรวจ	เกณฑ์	ข้อดี	ข้อควรระวัง
FPG	≥126 mg/dL	ถูก หาง่ายทุกที่	ต้องอดอาหาร ≥8 ชม.จริง · น้ำหวาน/กาแฟใส่นมทำให้ผลเพี้ยน
HbA1c	≥6.5%	ไม่ต้องอดอาหาร สะท้อน 3 เดือน	เชื่อไม่ได้ใน anemia, ธาลัสซีเมีย, CKD ระยะท้าย, หลังให้เลือด, ตั้งครรภ์
OGTT 2 ชม.	≥200 mg/dL	ไวที่สุด จับ IGT ได้	ใช้เวลานาน ผู้ป่วยไม่ค่อยร่วมมือ
Random + อาการ	≥200 mg/dL	วินิจฉัยได้ทันทีเมื่อมีอาการชัด	ต้องมีอาการ (ดื่มมาก ปัสสาวะมาก น้ำหนักลด) จริง ๆ

กฎที่มักพลาด: ถ้าไม่มีอาการ ต้องยืนยันด้วยการตรวจซ้ำอีกครั้ง (ตรวจเดิมซ้ำ หรือตรวจอีกชนิดที่เข้าเกณฑ์ก็ได้) ก่อนติดป้ายว่าเป็นเบาหวาน · ถ้ามีอาการชัดร่วมกับน้ำตาลสูง วินิจฉัยได้เลยไม่ต้องรอซ้ำ

2. เลือกยาตัวที่สองจาก "อวัยวะ" ไม่ใช่จากตัวเลข A1c อย่างเดียว

ผู้ป่วยรายนี้มี	เลือก	เพราะ	ต้องเฝ้าอะไร
ASCVD / เคย MI, stroke	GLP-1 RA หรือ SGLT2i	ลดเหตุการณ์ CV ได้จริงในงานวิจัย	GLP-1: คลื่นไส้ช่วงปรับขนาด
หัวใจล้มเหลว	SGLT2i	ลดการนอน รพ.จาก HF	euglycemic DKA เมื่อป่วย/อดอาหาร
CKD / UACR สูง	SGLT2i (+ finerenone ถ้ายังมีโปรตีน)	ชะลอการเสื่อมของไต	eGFR ตกช่วงแรกแบบชั่วคราวเป็นเรื่องปกติ
อ้วน ต้องลดน้ำหนัก	GLP-1 RA	ลดน้ำหนักมากที่สุดในกลุ่มยากิน/ฉีด	ราคา · ต้องสอนเทคนิคฉีด
ข้อจำกัดด้านราคา	SU หรือ pioglitazone	ราคาถูก ลด A1c ได้ดี	SU: น้ำตาลต่ำ น้ำหนักขึ้น · TZD: บวม ห้ามใน HF

3. ตารางติดตามที่ควรทำจริงในคลินิก

A1c ทุก 3 เดือนถ้ายังไม่ถึงเป้า · ทุก 6 เดือนเมื่อคุมได้คงที่
UACR + eGFR ปีละครั้งเป็นอย่างน้อย (ถี่ขึ้นถ้าผิดปกติ)
ตรวจตา ปีละครั้งตั้งแต่วินิจฉัย T2DM · ตรวจเท้า ทุกครั้งที่มาถ้าเคยมีแผลหรือชา
ทบทวนเทคนิคการใช้ยาและ adherenceก่อนสรุปว่ายาไม่ได้ผล

4. กับดักที่พบบ่อย

ใช้ A1c ตัดสินในคนที่มีภาวะเลือดจางหรือธาลัสซีเมีย ซึ่งพบมากในไทย — ให้ดู FPG/SMBG ประกอบเสมอ
เพิ่มขนาด metformin จนถึงเพดานแล้วยังไม่ถึงเป้า แต่ไม่ยอมเพิ่มยาตัวที่สอง ปล่อยไว้หลายเดือน
ลืมหยุด metformin ชั่วคราวเมื่อผู้ป่วยขาดน้ำ ท้องเสีย หรือก่อนฉีดสารทึบรังสี

ระดับ Resident FM — หลักฐาน CVOT และความต่างของแนวทาง

Resident

ไทย 2566 กับ ADA — ต่างกันตรงไหน

ประเด็น	ไทย 2566	ADA
ยาตัวแรก	metformin เป็นหลักในทุกราย	เลือกตามอวัยวะเป้าหมายได้ตั้งแต่ต้น ไม่จำเป็นต้องผ่าน metformin ก่อนในผู้ที่มี ASCVD/CKD/HF
เป้า A1c	<7% ทั่วไป · ปรับตามบุคคล	<7% · ผ่อนเป็น <8% ในผู้สูงอายุเปราะบาง
แนวคิดหลัก	คุมน้ำตาลเป็นแกน แล้วจัดการความเสี่ยงร่วม	ลดความเสี่ยง CV และไตเป็นแกน โดยน้ำตาลเป็นเป้าหนึ่งในหลายเป้า

ความต่างนี้สำคัญเวลาสอบและเวลาตัดสินใจจริง: ผู้ป่วย CKD ที่ A1c 6.8% ตามแนวคิด ADA ยังควรได้ SGLT2i เพราะเป้าหมายคือไต ไม่ใช่น้ำตาล ส่วนข้อจำกัดในไทยคือสิทธิการเบิกและราคา จึงต้องอธิบายเหตุผลให้ชัดเมื่อจะสั่ง

เบาหวานระยะสงบ — ไทย 2566/2568 กับ ADA 2026

ประเด็น	ไทย 2566 + DMThai 2568	ADA 2026
นิยาม	A1C <6.5% ≥3 เดือนโดยไม่ใช้ยา · ปรับพฤติกรรมรอ ≥6 เดือนจึงตรวจ	เท่ากัน (ทั้งคู่ยึด consensus 2021 ฉบับเดียวกัน)
การคัดเลือกผู้ป่วย	เกณฑ์ 9 ข้อ: ≤5 ปี · BMI >23 · A1C <9 · eGFR >45 · ไม่ใช้อินซูลิน · ไม่มี HF/IHD เร็ว ๆ นี้	ไม่มีเกณฑ์คัดเข้า — ให้ลดน้ำหนักทุกราย ลด >10% อย่างยั่งยืนจึง "อาจสงบ" (8.5 A)
VLCD	200–800 kcal/วัน ไม่เกิน 3–6 เดือน	800–1,000 kcal/วัน ไม่เกิน 3 เดือน เฉพาะรายคัดเลือก (8.12 B)
ยาระหว่างลดน้ำหนัก	หยุด SGLT2i เมื่อคาร์บต่ำ · GLP-1 RA "อาจใช้" · ชั่งประโยชน์ไต-หัวใจก่อนหยุด	semaglutide/tirzepatide เป็นยาลดน้ำหนักที่ควรเลือก (8.18 A) และให้ต่อหลังถึงเป้า (8.19 B)
ผ่าตัด	กล่าวเป็นหนึ่งในสามทาง ไม่มีเกณฑ์ในแนวทางระยะสงบ	BMI ≥30 (≥27.5 เอเชีย) ที่เหมาะกับการผ่าตัด (8.22 A)
หลังสงบ	A1C + คัดกรองภาวะแทรกซ้อนปีละครั้ง · ระวังจอตาแย่ลงเมื่อ A1C ลดเร็ว	เท่ากัน · เตือนว่าสงบ "เสื่อม" ตามเวลา กลับเป็นซ้ำ 35–50%

BMI >23 คือการขยายผลนอกข้อมูลวิจัย — DiRECT รับ BMI 27–45 และแนวทางไทย 2566 ใช้ >25 ก่อนที่ฉบับ 2568 จะลดเป็น >23 ตามเกณฑ์อ้วนของคนเอเชีย · ประโยชน์ในผู้ป่วยไทยที่ไม่อ้วนจึงอิงประสบการณ์บริการ (สำเร็จ 20–70%) ไม่ใช่ RCT — ควรสื่อสารระดับความมั่นใจนี้กับผู้ป่วย
"ไม่ใช้ยา" ตีกันกับ "ให้ยาลดน้ำหนักต่อ" — ADA 8.19 ให้ semaglutide/tirzepatide ต่อหลังถึงเป้า แต่นิยาม remission ต้องไม่มียาลดน้ำตาล · consensus 2021 ยอมรับว่ายาเหล่านี้อาจสั่งด้วยเหตุผลอื่น (น้ำหนัก หัวใจ ไต) ทำให้การตัดสิน remission คลุมเครือ · ไทย 2568 ให้ชั่งประโยชน์ก่อนหยุด GLP-1 RA/SGLT2i → ในเวชระเบียนควรระบุว่ายาตัวใดให้เพื่ออะไร และเรียกภาวะ "คุมได้โดยไม่ใช้ยาลดน้ำตาล" กับ "สงบ" ให้ถูก
ความคงทนคือจุดอ่อนของทุกแนวทาง — ADA ระบุเองว่า 35–50% กลับเป็นซ้ำ · ตัวเลขสำเร็จของไทยเป็นผลระดับบริการไม่ใช่ RCT และข้อควรระวังเรื่องจอตาแย่ลงเมื่อ A1C ลดเร็ว (>1.5% ใน 3 เดือน) มีเฉพาะในฉบับไทย 2568 — เป็นเหตุผลที่ต้องตรวจจอตาก่อนเริ่มในรายที่มี retinopathy

หลักฐานที่ทำให้แนวทางเปลี่ยน

UKPDS 34 — metformin ในผู้ป่วยอ้วน ลดเหตุการณ์ CV และการเสียชีวิต เป็นรากฐานที่ทำให้ metformin เป็นยาแรกมากว่า 20 ปี
EMPA-REG OUTCOME (2015) — empagliflozin ลด CV death และการนอน รพ.จาก HF · เป็นจุดเริ่มของแนวคิด organ-first
LEADER / SUSTAIN-6 — GLP-1 RA ลด MACE โดยเฉพาะในผู้ที่มี ASCVD อยู่แล้ว
CREDENCE / DAPA-CKD — SGLT2i ชะลอการเสื่อมของไต แม้ในผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน (DAPA-CKD)
DAPA-HF / EMPEROR — ประโยชน์ใน HF ทั้งที่ EF ต่ำและ EF คงสภาพ

ประเด็นที่ยังถกเถียง

metformin ยังต้องเป็นตัวแรกเสมอหรือไม่ — ฝั่งที่ค้านชี้ว่าหลักฐาน CV ของ metformin เก่าและมาจากกลุ่มเล็ก ส่วนฝั่งที่สนับสนุนชี้เรื่องราคา ความปลอดภัยระยะยาว และประสบการณ์ใช้จริง · ในบริบทไทย metformin ยังเป็นคำตอบที่สมเหตุสมผลที่สุดสำหรับคนส่วนใหญ่
เป้า A1c ที่เข้มงวดเกินไปในผู้สูงอายุ — ACCORD พบว่าการคุมเข้มงวดเพิ่มการเสียชีวิต จึงต้องผ่อนเป้าในผู้ที่เปราะบางหรือมีน้ำตาลต่ำบ่อย
A1c ในประชากรไทย — ความชุกของธาลัสซีเมียและภาวะเลือดจางสูงกว่าประชากรในงานวิจัยตะวันตก ทำให้ค่า A1c คลาดเคลื่อนได้บ่อยกว่าที่แนวทางสากลคาดไว้

อ้างอิง: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ.2566 (ฉบับปรับปรุง ก.พ. 2567 · บทที่ 6 เบาหวานระยะสงบ) · หลักการและแนวปฏิบัติเพื่อการดูแลโรคเบาหวานให้เข้าสู่ระยะสงบ สมาคมโรคเบาหวานฯ ฉบับปรับปรุง ก.ย. 2568 · แนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ให้เข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวด (สมาคมแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป/FM ร่วมกับ DMThai 2566) · แนวทางการดำเนินงาน Remission service กองโรคไม่ติดต่อ 2566 · Riddle MC et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes Diabetes Care 2021;44:2438–44 · ADA Standards of Care in Diabetes—2026 Section 8 Diabetes Care 2026;49(Suppl 1) · UKPDS 34 Lancet 1998 · EMPA-REG NEJM 2015 · LEADER NEJM 2016 · CREDENCE NEJM 2019 · DAPA-CKD NEJM 2020 · ACCORD NEJM 2008

เคสฝึกคิด (Unfolding case)

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

หญิง 55 ปี BMI 30 มาด้วยปัสสาวะบ่อย 2 เดือน · FPG 168 และ 152 mg/dL, A1c 8.4% · มี HT (BP 138/86) และ UACR 120 mg/g

จะเริ่มการรักษาเบาหวานอย่างไร?

ขั้นที่ 2 · เลือกยา patient-centered

วินิจฉัย T2DM (FPG ≥126 สองครั้ง, A1c ≥6.5%) · มี CKD/albuminuria (uACR 120) → เริ่ม Metformin + SGLT2i (ปกป้องไต/หัวใจ) และเนื่องจาก uACR ≥100 พิจารณาเพิ่ม finerenone · คุม BP <130/80 ด้วย ACEI/ARB

ต้องตรวจคัดกรอง/ติดตามอะไรต่อ?

ขั้นที่ 3 · ติดตาม

ส่งตรวจจอประสาทตา, foot exam, lipid + ประเมิน CV risk (ให้ statin), ตรวจ eGFR/K หลังเริ่ม ACEI/ARB, ปรับพฤติกรรม + ลดน้ำหนัก 5–7%, นัด A1c 3 เดือน

จบเคส — "เลือกยาตามอวัยวะที่ต้องปกป้อง ไม่ใช่แค่ตัวเลขน้ำตาล"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

โรคไตเรื้อรัง

Chronic Kidney Disease

การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนบำบัดทดแทนไต · อ้างอิง Thai CKD 2565 + KDIGO 2024

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 คำแนะนำดูแล CKD ก่อนบำบัดทดแทนไต พ.ศ.2565แกนหลัก · สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ↗ 2 KDIGO 2024 CKD Guidelineอ่านเสริม · SGLT2i, finerenone, SBP<120 ↗

จุดเน้นใหม่ KDIGO 2024

SGLT2i ในผู้ป่วย CKD ที่ eGFR ≥20 (ทั้งที่เป็น/ไม่เป็นเบาหวาน) — ให้ต่อแม้ eGFR ลดต่ำกว่า 20
เป้าหมาย SBP <120 (วัดแบบมาตรฐาน) เมื่อทนได้
Finerenone (nsMRA) ใน T2DM + eGFR >25 + K ปกติ + albuminuria แม้ได้ RASi เต็มขนาด
eGFR ใช้สูตร CKD-EPI 2021 (ไม่ใช้เชื้อชาติ); ยืนยันด้วย cystatin C ได้

หลักการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 6 ข้อ

1วินิจฉัยและจัดระยะ (CGA: สาเหตุ/GFR/albuminuria)

2ค้นหาสาเหตุและประเมินความเสี่ยงการเสื่อม

3ชะลอไตเสื่อม: คุม BP + RASi + SGLT2i

4ลดความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือด (statin, พฤติกรรม)

5จัดการภาวะแทรกซ้อน (ซีด/กระดูก/กรด/โพแทสเซียม)

6ส่งต่อและเตรียมบำบัดทดแทนไตเมื่อถึงเกณฑ์

Quick Update Review

ตามแนวทาง ไทย 2565KDIGO 2024

วินิจฉัย: eGFR <60 หรือ UACR ≥30 mg/g นานกว่า 3 เดือน — เจาะครั้งเดียวยังไม่ใช่ CKD
เป้า BP: ACR ≥300 → <130/80 · ACR 30–299 → 130–139/70–89 — ยาหลักคือ ACEI หรือ ARB เมื่อมีโปรตีนรั่วSBP <120 (วัดแบบมาตรฐาน) ถ้าทนได้
SGLT2i: แนะนำในผู้ป่วยเบาหวานร่วมโรคไตeGFR ≥20 ร่วมอัลบูมินรั่ว ไม่ว่าจะเป็นเบาหวานหรือไม่
RASi: เริ่มเมื่อ UACR ≥30 · Cr ขึ้นไม่เกิน 30% หลังเริ่มให้ยาต่อ
ปรับยา: metformin ลดขนาดที่ eGFR 30–45 หยุดเมื่อ <30 · เลี่ยง NSAID ทุกระดับ
ส่งต่อ: eGFR <30 · UACR >300 · eGFR ตก >5/ปี · มีเลือดร่วมกับโปรตีนในปัสสาวะ

วินิจฉัยและประเมิน

CKD = ความผิดปกติโครงสร้าง/หน้าที่ไต >3 เดือน โดยมีข้อใดข้อหนึ่ง ไทย 2565 KDIGO 2024:

Marker of kidney damage: albuminuria (ACR ≥30), hematuria, electrolyte จาก tubular disorder, ภาพรังสี/พยาธิผิดปกติ, เคยปลูกถ่ายไต
eGFR <60 mL/min/1.73m² (สูตร CKD-EPI 2021 ไม่ใช้เชื้อชาติ)

จัดระยะแบบ CGA (Cause / GFR category / Albuminuria) — ใช้ heat map บอกความเสี่ยง

GFR category	eGFR	Albuminuria (ACR mg/g)
G1 ปกติ/สูง	≥90	A1 <30 · A2 30–300 · A3 >300
G2 ลดเล็กน้อย	60–89
G3a	45–59
G3b	30–44
G4	15–29
G5 (ไตวาย)	<15

หา stage + ความเสี่ยง (heat map)

eGFR

ACR (mg/g)

คำนวณ eGFR (CKD-EPI 2021)

Creatinine (mg/dL)

อายุ (ปี)

เพศ

1 สาเหตุที่พบบ่อย

เบาหวาน (diabetic kidney disease)
ความดันโลหิตสูง / nephrosclerosis
Glomerular disease, obstructive uropathy
ยา/สารพิษต่อไต (NSAIDs, สมุนไพร)

2 ตรวจประเมิน

Cr + eGFR, UACR, UA (sediment)
electrolyte, Ca/PO4, PTH, CBC
อัลตราซาวด์ไต (ขนาด/ถุงน้ำ/อุดกั้น)
ทบทวนยา + ประวัติ AKI

3 ปัจจัยเร่งการเสื่อม

Albuminuria สูง, ความดันคุมไม่ได้
น้ำตาลคุมไม่ได้, AKI ซ้ำ
สูบบุหรี่, อ้วน, NSAIDs
อุดกั้นทางเดินปัสสาวะ

สงสัยสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ DM/HT Extern

albuminuria/hematuria มาก, active sediment, eGFR ลดเร็ว, ไม่มี retinopathy ในเบาหวาน, ระบบอื่นผิดปกติ → พิจารณาส่งตรวจเพิ่ม/ปรึกษา nephrologist

ชะลอไตเสื่อม

คุมความดัน

เป้า office ตาม UACR: ACR ≥300 → <130/80 · ACR 30–299 → 130–139/70–89 (ไทย 2565)
KDIGO: SBP <120 เมื่อทนได้ (วัดมาตรฐาน)

RASi

ACEI/ARB เมื่อมี albuminuria — ปรับถึงขนาดสูงสุดที่ทนได้
ห้ามใช้ ACEI + ARB ร่วมกัน

SGLT2i

eGFR ≥20 (เป็น/ไม่เป็นเบาหวาน)
ให้ต่อแม้ eGFR ลดต่ำกว่า 20

เสริม

Finerenone (T2DM + albuminuria)
คุมน้ำตาล, เลิกบุหรี่, ลดน้ำหนัก

เริ่มรักษาเมื่อ BP ≥140/90 และกำหนดเป้าหมายตาม UACR ไทย 2565:

UACR (mg/gCr)	เป้าหมาย BP	ยาที่แนะนำ
≥300	<130/80	ACEIs / ARBs
30–299	130–139/70–89	กลุ่มใดก็ได้ (นิยม A)

ข้อบ่งชี้ RASi (KDIGO 2024) Extern

A3 (ACR >300) ไม่เป็นเบาหวาน → เริ่ม RASi
A2 (30–300) ไม่เป็นเบาหวาน → พิจารณา RASi
A2–A3 + เบาหวาน → เริ่ม RASi
ปรับถึงขนาดสูงสุดที่ทนได้ · ให้ต่อแม้ eGFR <30 ยกเว้น K สูงคุมไม่ได้/ความดันต่ำมีอาการ

ติดตาม SCr/K หลังเริ่ม–ปรับ RASi Resident	Low	Moderate	High
eGFR	≥60	30–59	<30
eGFR drop (%)	<15	15–30	>30
Serum K (mmol/L)	≤4.5	4.6–5.0	>5.0
FU SCr หลังเริ่ม/ปรับยา	4–12 wk	2–4 wk	1–2 wk

eGFR ลด >30% หลังเริ่ม RASi → ประเมิน volume depletion / renal artery stenosis / NSAIDs ก่อนหยุดยา · L/T-type CCB (manidipine, lercanidipine) ช่วยลดโปรตีนรั่ว

เป็นยา ชะลอไตเสื่อม ที่มีหลักฐานชัด (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) KDIGO 2024

T2DM + CKD eGFR ≥20 → ให้ (1A)
CKD ไม่เป็นเบาหวาน eGFR ≥20 + (ACR ≥200 หรือมี HF) → ให้ (1A); eGFR 20–45 + ACR <200 → พิจารณา (2B)
เริ่มแล้ว ให้ต่อแม้ eGFR ลดต่ำกว่า 20 จนเริ่มฟอกไต/ไม่ทน

ข้อควรระวัง SGLT2i

อาจ eGFR ลดชั่วคราว (dip) ช่วงแรก — ไม่ต้องหยุด · ระวัง euglycemic DKA, fungal UTI, volume depletion · หยุดชั่วคราวเมื่อเจ็บป่วยเฉียบพลัน/ผ่าตัด/งดอาหาร (sick-day)

1 Finerenone (nsMRA)

T2DM + eGFR >25 + K ปกติ + albuminuria (ACR >30) แม้ได้ RASi เต็มขนาด
ต้องติดตาม K สม่ำเสมอ

2 GLP-1 RA

T2DM + CKD ที่ยังไม่ถึงเป้าน้ำตาลด้วย metformin + SGLT2i
เลือกตัวที่มี CV benefit

3 Statin (ตามอายุ)

อายุ ≥50 + eGFR <60 → statin (±ezetimibe)
อายุ ≥50 + eGFR ≥60 → statin
อายุ 18–49 → ถ้ามี CVD/DM/stroke/CV risk >10%

ภาวะแทรกซ้อนและการใช้ยา

ภาวะซีด (anemia)

ประเมินเมื่อ Hb ต่ำ; เช็ก iron (TSAT/ferritin)
เติมธาตุเหล็กก่อน แล้วพิจารณา ESA (เป้า Hb ~10–11.5 ไม่เกิน 13)

CKD-MBD

ติดตาม Ca, PO4, PTH, vit D
คุมฟอสเฟต (จำกัดอาหาร + phosphate binder), แก้ vit D พร่อง

Metabolic acidosis

เป้า serum HCO3 ≥22 mmol/L
ให้ sodium bicarbonate เมื่อ HCO3 ต่ำ

Hyperkalemia

จำกัด K ในอาหาร, ทบทวนยา
K binder เพื่อคง RASi/finerenone ไว้ได้

รวมถึงจัดการภาวะน้ำเกิน/บวม ด้วย loop diuretic และจำกัดโซเดียม

โปรตีน ~0.8 g/kg/วัน ใน G3–G5 (ไม่จำกัดในผู้ขาดสารอาหาร/sarcopenia; ไม่เกิน 1.3)
โซเดียม <2 กรัม/วัน (<90 mmol/วัน)
โพแทสเซียม ปรับตามระดับในเลือด (ไม่จำกัดเกินจำเป็น)
เลี่ยง NSAIDs, สมุนไพร/อาหารเสริมไม่ทราบส่วนผสม, ระวัง contrast media
Sick-day rule: หยุดยาเสี่ยง (SADMANS: SGLT2i, ACEI/ARB, diuretic, metformin, NSAIDs ฯลฯ) ชั่วคราวเมื่อขาดน้ำ/เจ็บป่วยเฉียบพลัน

Metformin: eGFR <45 ลดเหลือ 1000 mg/วัน; eGFR <30 หยุด
Thiazide: ประสิทธิภาพลดเมื่อ eGFR <30 → เปลี่ยน loop diuretic
ปรับขนาดยาขับทางไต (บาง SU, gabapentin, DOAC, ยาปฏิชีวนะ ฯลฯ) ตาม eGFR
ทบทวนยาเป็นระยะ โดยเฉพาะเมื่อ eGFR เปลี่ยน

ส่งต่อและบำบัดทดแทนไต

เกณฑ์ส่งต่อ KDIGO 2024:

eGFR <30 (G4–G5) หรือ eGFR ลดเร็ว
ACR ≥300 (A3) หรือ albuminuria มากขึ้นเรื่อย ๆ
ความดันดื้อ (ต้องใช้ยา ≥3 ชนิด), K สูง/ผิดปกติซ้ำ
สาเหตุ CKD ไม่ชัด/สงสัย glomerular, นิ่ว/hematuria ซ้ำ
ความเสี่ยงไตวายใน 5 ปี ≥3–5% (KFRE)

เตรียมบำบัดทดแทนไต

วางแผนล่วงหน้าเมื่อ G4–G5: ให้ความรู้ทางเลือก (HD / PD / ปลูกถ่ายไต / conservative care), เตรียมเส้นฟอกเลือด (AVF), ฉีดวัคซีน (ไวรัสตับอักเสบบี, ไข้หวัดใหญ่, ปอดอักเสบ)

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — อ่านค่าไตและปรับยาให้ถูก

Extern

1. อ่าน eGFR กับ UACR คู่กันเสมอ — ค่าเดียวบอกไม่ครบ

สิ่งที่เจอ	แปลว่า	ทำอะไรต่อ
eGFR ปกติ แต่ UACR 30–300	ไตเสียหายแล้วแม้การกรองยังดี	เริ่ม RASi · คุม BP · อย่ารอให้ eGFR ตกก่อน
eGFR ต่ำ แต่ UACR ปกติ	อาจเป็นจากอายุ/มวลกล้ามเนื้อ หรือโรคหลอดเลือด	ยืนยันซ้ำใน 3 เดือน ก่อนติดป้ายว่าเป็น CKD
eGFR ตก 10–20% หลังเริ่ม RASi	การเปลี่ยนแปลงของ hemodynamics ที่คาดไว้	ให้ยาต่อ · เจาะซ้ำใน 2–4 สัปดาห์
eGFR ตก >30% หรือ K >5.5	ขาดน้ำ · NSAID · renal artery stenosis	หยุดยา หาสาเหตุ แล้วค่อยพิจารณาเริ่มใหม่
eGFR ตกเร็ว >5 mL/min/ปี	มีโรคที่ยังไม่ได้วินิจฉัย	ตรวจ UA, อัลตราซาวด์ไต, ส่งต่อ nephrologist

กฎที่ต้องจำ: CKD ต้องมีความผิดปกตินานกว่า 3 เดือน · เจาะครั้งเดียวแล้วบอกว่าเป็น CKD คือความผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุด

2. ยาที่ต้องปรับขนาดหรือหยุดเมื่อ eGFR ต่ำ

ยา	จุดที่ต้องระวัง	ทำอย่างไร
Metformin	eGFR 30–45	ลดขนาด (ไม่เกิน ~1000 mg) · หยุดเมื่อ <30 และหยุดชั่วคราวก่อนฉีดสารทึบรังสี
SGLT2i	เริ่มได้ถึง eGFR ~20	ให้ต่อได้แม้ eGFR ตกต่อ จนเข้าสู่การบำบัดทดแทนไต
NSAID	ทุกระดับ	เลี่ยงถาวร รวมถึงยาชุดและยาแก้ปวดที่ซื้อเอง
Spironolactone	eGFR <30 หรือ K สูง	เลี่ยง หรือใช้พร้อมติดตาม K ใกล้ชิด
ยาปฏิชีวนะหลายชนิด, gabapentin, allopurinol	ตามค่า CrCl	ปรับขนาดตามตาราง · เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของผลข้างเคียงในผู้ป่วย CKD

3. ส่งต่อเมื่อไร

eGFR <30 · UACR >300 · eGFR ตกเร็ว · ปัสสาวะมีเม็ดเลือดแดงร่วมกับโปรตีน · K สูงซ้ำ ๆ · ความดันคุมไม่ได้แม้ใช้ยา 4 กลุ่ม · สงสัยโรคไตจากสาเหตุจำเพาะ (นิ่ว ถุงน้ำ อุดกั้น)

ระดับ Resident FM — KDIGO 2024 และหลักฐาน SGLT2i ในโรคไต

Resident

ไทย 2565 กับ KDIGO 2024

ประเด็น	ไทย 2565	KDIGO 2024
การจัดกลุ่ม	ใช้ G1–G5 ร่วมกับระดับอัลบูมิน	เน้นตารางความเสี่ยงแบบ heat map (GFR × albuminuria) เพื่อกำหนดความถี่การติดตามและการส่งต่อ
SGLT2i	แนะนำในผู้ป่วยเบาหวานร่วมโรคไต	แนะนำทั้งที่เป็นและไม่เป็นเบาหวาน เมื่อ eGFR ≥20 ร่วมกับมีอัลบูมินในปัสสาวะ
เป้า BP	<130/80 เมื่อมีโปรตีนรั่ว	SBP <120 (วัดแบบมาตรฐาน) ในผู้ที่ทนได้
การประเมิน	Cr-based eGFR	สนับสนุนใช้ cystatin C ยืนยันเมื่อผล Cr ไม่สอดคล้องกับภาพรวม

หลักฐานที่เปลี่ยนการรักษา CKD ในรอบ 10 ปี

CREDENCE (2019) — canagliflozin ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโปรตีนรั่ว ลดการเข้าสู่ไตวายระยะสุดท้ายและ CV events ~30%
DAPA-CKD (2020) — ได้ผลแม้ในผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน เป็นจุดที่ทำให้ SGLT2i กลายเป็นยาของโรคไต ไม่ใช่ยาเบาหวานอีกต่อไป
EMPA-KIDNEY (2023) — ขยายผลไปถึงกลุ่ม eGFR ต่ำและโปรตีนรั่วไม่มาก
FIDELIO-DKD / FIGARO-DKD — finerenone ลดทั้งผลลัพธ์ทางไตและ CV ในเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มอีกชั้นบน RASi + SGLT2i

ประเด็นที่ต้องคิดเองในบริบทไทย

สมการ eGFR — สมการที่ใช้กันพัฒนาจากประชากรตะวันตก การนำมาใช้กับคนไทยที่มวลกล้ามเนื้อต่างกันอาจคลาดเคลื่อน โดยเฉพาะในผู้สูงอายุผอมมากซึ่ง Cr ต่ำทำให้ eGFR ดูดีเกินจริง
ค่าใช้จ่ายและสิทธิ — SGLT2i และ finerenone มีหลักฐานดี แต่การเข้าถึงต่างกันตามสิทธิ จึงต้องจัดลำดับว่ายาตัวใดให้ประโยชน์ต่อบาทมากที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนั้น
เป้า BP ที่ต่ำมากของ KDIGO — อ้างอิงการวัดแบบมาตรฐานเหมือน SPRINT การนำไปใช้กับการวัดปกติในคลินิกโดยไม่ปรับความเข้าใจ อาจทำให้ผู้ป่วยได้ยามากเกินและเกิดหน้ามืดหรือล้ม

อ้างอิง: คำแนะนำ CKD ไทย พ.ศ.2565 (สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย) · KDIGO 2024 CKD Guideline · CREDENCE NEJM 2019 · DAPA-CKD NEJM 2020 · EMPA-KIDNEY NEJM 2023 · FIDELIO-DKD NEJM 2020

เคสฝึกคิด (Unfolding case)

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

ชาย 62 ปี เบาหวาน 10 ปี · Cr 1.8 (eGFR ~40, G3b) · UACR 450 mg/g · BP 146/88 · K 4.6 · ได้ metformin + enalapril อยู่

จะปรับการรักษาชะลอไตเสื่อมอย่างไร?

ขั้นที่ 2 · แผนชะลอไตเสื่อม

CKD G3b/A3 จากเบาหวาน → เพิ่ม SGLT2i (eGFR ≥20), titrate ACEI ให้ถึงขนาดสูงสุดที่ทนได้ (เป้า BP <130/80), พิจารณา finerenone (eGFR >25, K ปกติ, albuminuria แม้ได้ RASi) พร้อมติดตาม K · ปรับ metformin เหลือ 1000 mg/วัน (eGFR <45)

ต้องติดตามและส่งตรวจอะไร?

ขั้นที่ 3 · ติดตาม

ตรวจ Cr + K ที่ 2–4 สัปดาห์หลังปรับ RASi/finerenone, ให้ statin, คุมน้ำตาล, จำกัดโซเดียม/โปรตีน 0.8 g/kg, เลี่ยง NSAIDs, ให้ความรู้ sick-day · ประเมินส่งต่อถ้า eGFR ลดเร็ว

จบเคส — "BP + RASi + SGLT2i (+finerenone) คือเสาหลักชะลอไตเสื่อมในเบาหวาน"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ

Dyslipidemia

การบำบัดภาวะไขมันผิดปกติเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด · อ้างอิง RCPT 2567 + สากล

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทางฯ ไขมันผิดปกติ RCPT พ.ศ.2567แกนหลัก · ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ฯ ↗ 2 ACC/AHA 2026 Dyslipidemia (ใหม่ล่าสุด)อ่านเสริม · LDL ต่ำลง เริ่มเร็วขึ้น · + ESC 2019 ↗

หมายเหตุเรื่องเป้าหมาย

เป้าหมาย LDL ในบทนี้ยึด กรอบ RCPT (ไทย) เป็นหลัก · ฝั่งสากล (ESC 2019 / ACC-AHA 2026) ใช้เป้าที่ ต่ำลง (very-high <55, high <70) และ RCPT 2567 ปรับเข้าหาทิศทางนี้ — โปรดยืนยันตัวเลขเป๊ะกับ PDF ฉบับ 2567 ก่อนใช้เชิงบริหารยา

หลักการดูแลภาวะไขมันผิดปกติ 6 ข้อ

1หาสาเหตุทุติยภูมิและปัจจัยเสี่ยง

2ประเมินความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือด (จัดกลุ่ม)

3ตั้งเป้า LDL-C ตามระดับความเสี่ยง (+ % ลด)

4ใช้ statin เป็นฐาน (ปรับ intensity ตามเป้า)

5เพิ่ม non-statin เมื่อไม่ถึงเป้า (ezetimibe→PCSK9i)

6จัดการไตรกลีเซอไรด์สูง + ติดตามผล/ผลข้างเคียง

Quick Update Review

ตามแนวทาง RCPT 2567ESC 2019

เป้า LDL: เลือกความแรงของ statin ตามความเสี่ยง (Thai CV risk)Very high <55 · High <70 · Moderate <100 และลด ≥50%
statin แรง: atorvastatin 40–80 หรือ rosuvastatin 20–40 mg (คนเอเชียเริ่ม rosuvastatin 5–10)
ไม่ถึงเป้า: เพิ่ม ezetimibe 10 mg ก่อนยาอื่น
TG ≥500: fenofibrate + งดสุราและน้ำตาล เพื่อกันตับอ่อนอักเสบ
LDL ≥190: สงสัย FH → high-intensity statin และคัดกรองญาติสายตรง
ติดตาม: lipid ซ้ำที่ 4–12 สัปดาห์ · ไม่ต้องเจาะ CK ถ้าไม่มีอาการ

ก่อนวินิจฉัย primary dyslipidemia ควร คัดกรองสาเหตุทุติยภูมิ ที่แก้ไขได้:

	เพิ่ม LDL-C	เพิ่ม TG
อาหาร	ไขมันอิ่มตัว/ทรานส์, น้ำหนักขึ้น	คาร์บขัดสี, แอลกอฮอล์, low-fat มาก
ยา	diuretic, cyclosporin, steroid, amiodarone	estrogen, steroid, retinoic acid, thiazide, tamoxifen
โรค	biliary obstruction, nephrotic	nephrotic, CKD, lipodystrophy
เมตาบอลิก	hypothyroid, อ้วน, ตั้งครรภ์	DM คุมไม่ได้, hypothyroid, อ้วน, ตั้งครรภ์

โน้ต — การตรวจและคำนวณ Extern

เจาะได้ทั้ง fasting/non-fasting (คัดกรอง) · LDL คำนวณ (Friedewald) = TC − HDL − TG/5 (mg/dL) ใช้ไม่ได้เมื่อ TG >400 → ใช้ direct LDL หรือ non-HDL

คำนวณ LDL (Friedewald)

Total chol

HDL

TG

ความเสี่ยงสูงมาก

มี ASCVD แล้ว (CAD, stroke, PAD)
FH ที่มี ASCVD

ความเสี่ยงสูง

เบาหวาน + TOD/หลายปัจจัยเสี่ยง
CKD, FH (LDL ≥190)
Thai CV risk สูง

ปานกลาง/ต่ำ

เบาหวานทั่วไป
Thai CV risk ≥10% (≥35 ปี)
ความเสี่ยงต่ำ → เน้นพฤติกรรม

Subclinical ASCVD / chronic inflammation Resident

subclinical ASCVD: plaque coronary/carotid, coronary Ca score >300, ABI <0.9, FH premature CAD · chronic inflammation ที่เพิ่มเสี่ยง: psoriasis, RA, HIV

ตั้งเป้าตามกลุ่มเสี่ยง โดยเน้นทั้ง ค่าเป้าหมาย และ % การลด LDL RCPT

กลุ่ม	เป้า LDL (RCPT)	สากล (ESC/ACC-AHA)	statin
มี ASCVD (2° prevention)	<70 (ลด ≥50%)	<55	High
FH	<100 (ลด ≥50%)	<70	High
DM อายุ ≥40 ปี	<100	<70	Mod–High
LDL ≥190	<100–130 (ลด ≥50%)	<70	High
Thai CV risk ≥10% (≥35 ปี)	<130 (ลด ≥50%)	<100	Low–Mod
CKD ≥50 ปี, eGFR <60	<100 (ลด ≥30%)	<70	Low–Mod

ตัวช่วยหาเป้า LDL

เลือกกลุ่มเสี่ยงเพื่อดูเป้าหมายและ statin ที่แนะนำ

หาเป้า LDL ตามความเสี่ยง

กลุ่มเสี่ยง

เลือก statin ก่อน non-statin เสมอ · ปรับ intensity ให้ถึงเป้า

ความแรง (mg)	Low	Moderate	High
ลด LDL-C	~30%	40–50%	≥50%
Simvastatin	10	20–40	—
Atorvastatin	—	10–20	40–80
Rosuvastatin	—	5–10	20–40
Pitavastatin	1	2–4	—
Pravastatin	10–20	40–80	—

ความปลอดภัย / ข้อควรระวัง Extern

ห้ามใช้ในตั้งครรภ์
ไม่ใช้ simvastatin 40 mg คู่ amlodipine (โดยเฉพาะ ≥10 mg/วัน)
ปรับขนาดตาม eGFR (โดยเฉพาะ simvastatin/rosuvastatin)
ติดตามอาการปวดกล้ามเนื้อ, พิจารณา CK/LFT เมื่อมีอาการ

ลำดับการจัดการ

ตรวจสอบ adherence + เข้มงวดพฤติกรรม + คุมปัจจัยเสี่ยงอื่น
เพิ่มเป็น high-intensity statin / ประเมิน statin intolerance
ยังไม่ถึงเป้า → เพิ่ม non-statin: Ezetimibe (อันดับแรก) → BAS → PCSK9i

1 Ezetimibe

ยับยั้งการดูดซึม cholesterol (NPC1L1)
10 mg OD (ก่อน/หลังอาหารก็ได้)
เดี่ยว ลด LDL ~18%; คู่ statin ~25%
คู่ moderate statin มี CV benefit

2 PCSK9 inhibitor Extern

Antibody ต่อ PCSK9 → เพิ่ม LDL receptor
Alirocumab 75→150 mg SQ q2wk
ลด LDL 43–47% (เพิ่มจาก statin สูงสุด)
ใช้เมื่อเสี่ยงสูงมากและไม่ถึงเป้า

คู่ยาที่ไม่แนะนำ

ไม่แนะนำ statin + fibrate และ statin + niacin เพื่อลด ASCVD (ไม่เพิ่มประโยชน์เหนือ statin เดี่ยว)

TG ≥500 mg/dL: หาสาเหตุทุติยภูมิ + ให้ fibrate เพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis)
TG 150–499: เน้นพฤติกรรม (ลดน้ำหนัก/แอลกอฮอล์/คาร์บ), คุมเบาหวาน, ให้ statin ตามความเสี่ยง ASCVD ก่อน
พิจารณา non-HDL-C เป็นเป้ารองเมื่อ TG สูง (non-HDL = TC − HDL; เป้า = LDL goal + 30)
Icosapent ethyl (high-dose EPA) มีหลักฐานลด CV event ในผู้เสี่ยงสูงที่ TG ยังสูงแม้ได้ statin Resident

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — อ่านผลไขมันและจัดการหน้างาน

Extern

1. เตรียมผู้ป่วยและอ่านผลให้ถูก

ไม่จำเป็นต้องอดอาหารสำหรับการคัดกรองทั่วไป · ให้อดอาหารเมื่อ TG สูงมากหรือจะตัดสินใจเรื่อง TG โดยเฉพาะ
LDL ที่ห้องแล็บส่วนใหญ่มาจากการคำนวณ (Friedewald) ซึ่งใช้ไม่ได้เมื่อ TG >400 — ต้องใช้ non-HDL หรือวัด LDL โดยตรง
non-HDL = TC − HDL เป็นตัวเลขที่ใช้ได้เสมอแม้ TG สูง และเป้าหมายคือ LDL เป้า + 30
ก่อนตีว่าเป็นไขมันสูงปฐมภูมิ ให้ตัดสาเหตุทุติยภูมิ: ไทรอยด์ต่ำ เบาหวานคุมไม่ได้ โรคไต ตับ สุรา ยาสเตียรอยด์

2. เจอค่านี้ ทำอะไรต่อ

สิ่งที่เจอ	คิดถึง	ทำอะไร
TG ≥500	เสี่ยงตับอ่อนอักเสบ	จัดการ TG ก่อน LDL · fibrate + งดสุรา/น้ำตาล
LDL ≥190	Familial hypercholesterolemia	เริ่ม high-intensity statin · คัดกรองญาติสายตรง
ปวดกล้ามเนื้อหลังเริ่ม statin	SAMS	เจาะ CK · หยุดชั่วคราว · เปลี่ยนตัวหรือลดขนาด · ตรวจไทรอยด์และยาที่ตีกัน
ALT ขึ้น <3 เท่า	พบได้และมักไม่มีอาการ	ให้ยาต่อ ติดตามซ้ำ · หยุดเมื่อเกิน 3 เท่า
LDL ไม่ลดเลยหลัง 6–8 สัปดาห์	ไม่ได้กินยา หรือมีสาเหตุทุติยภูมิ	ถาม adherence ตรง ๆ ก่อนเพิ่มขนาดหรือเพิ่มยา

3. ติดตามอย่างไร

เจาะ lipid ซ้ำที่ 4–12 สัปดาห์ หลังเริ่มหรือปรับยา แล้วทุก 3–12 เดือนเมื่อคงที่ · ไม่ต้องเจาะ CK เป็นประจำถ้าไม่มีอาการ · ย้ำกับผู้ป่วยว่า statin เป็นยาที่กินต่อเนื่อง ไม่ใช่กินเป็นคอร์ส

ระดับ Resident FM — ไล่เป้าหรือไล่ความแรง และหลักฐานเบื้องหลัง

Resident

เทียบเป้าหมายและวิธีคิดของแต่ละแนวทาง

แนวทาง	วิธีคิด	เป้าหมาย
RCPT / ไทย	ประเมินความเสี่ยงด้วย Thai CV risk แล้วเลือกความแรงของ statin	อิงระดับความเสี่ยง · เน้นการเข้าถึงยาในบัญชียาหลัก
ESC/EAS 2019	ตั้งเป้า LDL เป็นตัวเลข และลดลงจากค่าเดิม ≥50%	Very high <55 · High <70 · Moderate <100
ACC/AHA	เน้นความแรงของ statinตามกลุ่มเสี่ยง มากกว่าการไล่ตามตัวเลขเป้า	ลด LDL ≥50% ในกลุ่มเสี่ยงสูง

ความต่างนี้อธิบายได้ว่าทำไมบางตำราสั่ง "atorvastatin 40 mg แล้วไม่ต้องไล่เป้า" ขณะที่อีกตำราสั่งให้เพิ่ม ezetimibe จนกว่า LDL จะ <55 ทั้งสองแนวทางอิงหลักฐานชุดเดียวกัน แต่เลือกวิธีแปลงเป็นคำสั่งทางคลินิกต่างกัน

หลักฐานที่ต้องอ้างได้

4S (1994) และ WOSCOPS (1995) — statin ลดการเสียชีวิตทั้งใน secondary และ primary prevention
CTT meta-analysis — ทุก ๆ การลด LDL 1 mmol/L (~39 mg/dL) ลดเหตุการณ์ CV ประมาณ 22% ต่อปีของการรักษา — ตัวเลขนี้ใช้ประมาณประโยชน์รายบุคคลได้
IMPROVE-IT (2015) — ezetimibe เพิ่มบน statin ลดเหตุการณ์ได้จริง สนับสนุนแนวคิด "lower is better" และยาที่ไม่ใช่ statin ก็มีที่ทาง
REDUCE-IT (2019) — icosapent ethyl ลดเหตุการณ์ CV ในผู้ที่ TG ยังสูงแม้ได้ statin · มีข้อถกเถียงเรื่อง mineral oil ที่ใช้เป็นยาหลอก

ประเด็นที่ต้องตอบให้ได้

Statin กับเบาหวานรายใหม่ — เพิ่มความเสี่ยงราว 9–12% แต่ประโยชน์ด้าน CV มากกว่าชัดเจน · ไม่ใช่เหตุผลที่จะหยุดยา แต่ควรบอกผู้ป่วยตั้งแต่ต้นเพื่อไม่ให้เสียความเชื่อมั่นภายหลัง
Nocebo effect — การศึกษาแบบ n-of-1 (เช่น SAMSON) พบว่าอาการปวดกล้ามเนื้อจำนวนมากเกิดขึ้นแม้ได้ยาหลอก การรีบตัดสินว่าแพ้ statin ทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสป้องกันไปตลอดชีวิต
ผู้สูงอายุ >75 ปีใน primary prevention — หลักฐานอ่อนกว่า ต้องคุยเรื่องเป้าหมายการดูแลและอายุขัยที่คาดหวัง

อ้างอิง: แนวทาง RCPT · 2019 ESC/EAS Dyslipidaemias · ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline · 4S Lancet 1994 · WOSCOPS NEJM 1995 · CTT Lancet 2010 · IMPROVE-IT NEJM 2015 · REDUCE-IT NEJM 2019

เคสฝึกคิด (Unfolding case)

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

ชาย 58 ปี เบาหวาน + HT · LDL 155, HDL 40, TG 180 · ยังไม่มี ASCVD · Thai CV risk 16% · ยังไม่ได้ statin

จะเริ่มการรักษาไขมันอย่างไร?

ขั้นที่ 2 · เริ่ม statin ตามเป้า

DM + CV risk สูง → เริ่ม moderate-to-high intensity statin (เช่น atorvastatin 20–40) เป้า LDL <100 (สากลมุ่ง <70) และลด LDL ≥50% · เน้นพฤติกรรม + คุมเบาหวาน/ความดัน

ถ้าติดตามแล้ว LDL 92 ยังไม่ถึงเป้า <70 ทำอย่างไร?

ขั้นที่ 3 · เพิ่ม non-statin

ตรวจ adherence + เข้มพฤติกรรม → ปรับเป็น high-intensity statin → ยังไม่ถึงเป้า เพิ่ม ezetimibe 10 mg (คู่ statin ลด LDL เพิ่ม ~25% และมี CV benefit)

จบเคส — "statin เป็นฐาน ปรับ intensity ให้ถึงเป้า ก่อนเพิ่ม ezetimibe"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

ภาวะก่อนเบาหวาน

Prediabetes

ภาวะเสี่ยงสูงต่อเบาหวานและ CVD · เน้นป้องกันการดำเนินโรค · อ้างอิง เบาหวานไทย 2566 + ADA 2026

หลักการดูแล prediabetes 5 ข้อ

1คัดกรองและวินิจฉัยกลุ่มเสี่ยง

2ประเมินความเสี่ยงต่อเบาหวานและ CVD

3ปรับพฤติกรรมเข้มข้น (ลดน้ำหนัก 7%)

4พิจารณา metformin ในผู้เสี่ยงสูง

5ติดตามและจัดการปัจจัยเสี่ยงร่วม

Quick Update Review

ตามแนวทาง ไทย 2566ADA 2026

เกณฑ์: FPG 100–125 · HbA1c 5.7–6.4% · OGTT 2 ชม. 140–199
เป้าพฤติกรรม: ลดน้ำหนัก 5–7% · ออกกำลังกาย 150 นาที/สัปดาห์ (DPP ลดการเกิดเบาหวาน 58%)
metformin เมื่อ: อายุ 30–60 ปี eGFR ≥45 ร่วมกับ BMI ≥27 · FPG ≥110 หรือ A1c ≥6.0% · เคยเป็น GDM — ได้ประโยชน์ชัดสุดเมื่อ BMI ≥35
ติดตาม: ตรวจน้ำตาลซ้ำทุก 1 ปี · ประเมินความดัน ไขมัน บุหรี่ ร่วมด้วยเสมอ

Prediabetes = ภาวะน้ำตาลสูงกว่าปกติแต่ไม่ถึงเกณฑ์เบาหวาน — เสี่ยงสูงต่อการเป็นเบาหวานและ CVD ไทย 2566

ชนิด	เกณฑ์
IFG (impaired fasting glucose)	FPG 100–125 mg/dL
IGT (impaired glucose tolerance)	75g OGTT 2 ชม. 140–199
A1c-defined	A1c 5.7–6.4%

IFG vs IGT — พยาธิสรีรวิทยาต่าง Resident

IFG: hepatic IR สูง, muscle IR เกือบปกติ · IGT: muscle IR รุนแรง, ความผิดปกติของ insulin ทั้ง early+late phase · พบ IFG+IGT ร่วมกัน เสี่ยงเป็นเบาหวานสูงสุด

วิธีตรวจน้ำตาลและจุดตัดที่ต้องแม่น Extern

การตรวจ	Prediabetes	เบาหวาน
FPG (งด ≥8 ชม.)	100–125	≥126 *
75g OGTT 2 ชม.	140–199	≥200 *
HbA1c	5.7–6.4%	≥6.5% *
Random PG (RPG)	—	≥200 + อาการ

* ต้องยืนยัน ≥2 ครั้ง (ยกเว้น RPG ≥200 ที่มีอาการชัด) · การวินิจฉัยด้วย A1c ยังไม่แนะนำในไทย (ใช้ FPG/OGTT เป็นหลัก) · A1c สะท้อนน้ำตาลเฉลี่ย 3–4 เดือน · glycated albumin/fructosamine สะท้อนช่วงสั้น (2–3 สัปดาห์)

จุดตัด "prediabetes" ต่างกันตาม guideline Resident

IFG: ADA 100–125 · WHO 110–125 (WHO ตัดสูงกว่า → sensitivity ต่ำกว่าแต่ specificity สูงกว่า)
IGT: OGTT 2 ชม. 140–199 (ADA/WHO ตรงกัน — เป็น phenotype ที่ทำนาย CVD ได้ดีสุด)
A1c-defined: ADA 5.7–6.4% · NICE-UK 6.0–6.4% (NICE เข้มกว่า)

นิยามแรกปี 1956; prediabetes = "high-risk state ต่อทั้งเบาหวานและ CVD" (Tabák. Lancet 2012)

กรอบคิด DBCD (Dysglycemia-Based Chronic Disease) Resident

มอง prediabetes เป็น Stage 2 ของ continuum (Genome × Epigenome × Environment): Stage 1 insulin resistance → Stage 2a (lifestyle เข้มข้น) / Stage 2b (เพิ่มยา) → Stage 3 T2DM → Stage 4 T2DM+ภาวะแทรกหลอดเลือด · เน้น primordial/primary prevention ทุกระยะ (Endocr Pract 2018)

1 ใครควรคัดกรอง

BMI ≥23 (Asia-Pacific) + ปัจจัยเสี่ยง ≥1
ประวัติครอบครัวเบาหวาน, HT, DLP
ประวัติ GDM, PCOS, ประวัติ CVD
อายุ ≥35 ปี

2 ความเสี่ยงต่อเบาหวาน

IFG ~6–9%/ปี · IGT ~4–6%/ปี
IFG+IGT ~15–19%/ปี
9 ใน 10 เป็นเบาหวานภายใน 20 ปี
เพิ่มเสี่ยง CVD ด้วย

ความเสี่ยงตาม phenotype — meta-analysis (Huang BMJ 2016) Resident

Phenotype	เสี่ยงเป็นเบาหวาน/ปี	เสี่ยง CVD (rel.)
i-IFG	6–9%	↑13–26%
i-IGT	4–6%	↑30%
A1c-defined	3.3–14%	↑21–25%
IFG + IGT	15–19%	สูงสุด
A1c + IFG/IGT	20.7–54.1%	สูงสุด

IGT สัมพันธ์ CVD และ all-cause mortality ชัดกว่า IFG (คงอยู่แม้ปรับ smoking) — จึงเป็น phenotype ที่ควรจัดการเชิงรุก

พยาธิสรีรวิทยา — "Egregious Eleven" Resident

กลไก hyperglycemia ไม่ได้มีแค่ β-cell + insulin resistance: ยังมี ↓incretin, ↑glucagon, ↑renal glucose reabsorption, neurotransmitter dysfunction, inflammation/immune, gut microbiota, ↓amylin (Diabetes Care 2016) — อธิบายว่าทำไมยาหลายกลไกจึงเสริมกัน และทำไมควรแทรกแซงตั้งแต่ prediabetes

ปรับพฤติกรรมได้ผลชัด (DPP)

ลดน้ำหนัก 7% + ออกกำลังกาย ≥150 นาที/สัปดาห์ → ลดการเกิดเบาหวาน 58% (มากกว่า metformin 31%) และได้ผลมากขึ้นในผู้สูงอายุ

เมื่อไรพิจารณา metformin

ล้มเหลวจากการปรับพฤติกรรม (FPG ≥110)
อายุ 30–60 ปี, eGFR ≥45 ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่ง: BMI ≥27, FPG ≥110 หรือ A1c ≥6.0%, ประวัติ GDM
ขนาด metformin 500–2000 mg/วัน

ADA: metformin ป้องกันเบาหวานเน้นกลุ่มไหน Extern

ได้ประโยชน์ชัดสุดใน BMI ≥35, อายุ <60 ปี, ผู้เคยเป็น GDM หรือ A1c ยังเพิ่มขึ้นทั้งที่ปรับพฤติกรรมแล้ว — แต่ lifestyle มาก่อนเสมอ · ระวัง B12 ถ้าใช้นาน

หลักฐาน RCT ที่ต้องอ้างได้ (Resident) Resident

Trial	ประเทศ	ระยะ	ลดการเกิด DM (RRR)
DPP (NEJM 2002)	USA	2.8 ปี	58% (NNT 21)
DPS (NEJM 2001)	Finland	4 ปี (ติดตามต่อ 7 ปี)	58% (ระหว่างการศึกษา) · 43% (ติดตาม 7 ปี)
Da Qing (Lancet 2008)	China	6 ปี	51%

DPP head-to-head: lifestyle (ลดน้ำหนัก 7% + ออกกำลัง ≥150 นาที/สัปดาห์) ลด 58% เหนือ metformin 850 BID ที่ลด 31% · และ lifestyle ยิ่งได้ผลในผู้สูงอายุ (อายุ ≥60 = RRR 71%) ขณะที่ metformin ได้ผลน้อยลงตามอายุ → ผู้สูงอายุจึงควรเน้น lifestyle เป็นหลัก

กรอบปรับพฤติกรรมเชิงระบบ — ADAPT Resident

เพิ่มโอกาสสำเร็จด้วยการตั้งเป้าที่ผู้ป่วยเลือกเอง + implementation intention + social comparison/testimonial + เตือน/feedback ผ่านระบบ (Implement Sci 2012) — ไม่ใช่แค่บอกให้ "ลดน้ำหนัก"

เบาหวานระยะสงบ (remission) Extern

ในผู้ที่เพิ่งเป็นเบาหวาน/prediabetes ที่ลดน้ำหนักมาก อาจกลับสู่ระดับน้ำตาลปกติได้ (A1c <6.5% โดยไม่ใช้ยา ≥3 เดือน) — ดู บท Diabetes หัวข้อ VII เบาหวานระยะสงบ

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — คัดกรองและจัดการก่อนเป็นเบาหวาน

Extern

1. เทียบเกณฑ์ของแต่ละแนวทาง — คนเดียวกันอาจ "เป็น" หรือ "ไม่เป็น" ขึ้นกับใครนิยาม

การตรวจ	ADA	WHO	ผลต่อการปฏิบัติ
FPG (IFG)	100–125	110–125	คนที่ FPG 100–109 จะถูกนับเฉพาะเกณฑ์ ADA
OGTT 2 ชม. (IGT)	140–199	140–199	ตรงกัน · IGT ทำนายเบาหวานและ CVD ได้ดีกว่า IFG
HbA1c	5.7–6.4%	ไม่ใช้เป็นเกณฑ์หลัก	สะดวกแต่คลาดเคลื่อนในภาวะเลือดจาง

ใช้ยังไง: อย่าเถียงเรื่องชื่อเรียก ให้โฟกัสว่าคนกลุ่มนี้เสี่ยงจะเป็นเบาหวานราว 5–10% ต่อปี และเสี่ยง CVD สูงขึ้นแล้วตั้งแต่ตอนนี้ การจัดการจึงเหมือนกันไม่ว่าจะใช้เกณฑ์ไหน

2. สั่งอะไรและนัดเมื่อไร

ประเมินความเสี่ยง CV เต็มรูปแบบ: ความดัน ไขมัน รอบเอว บุหรี่ — ไม่ใช่ดูแค่น้ำตาล
ตรวจน้ำตาลซ้ำทุก 1 ปี (ถ้าเสี่ยงสูงหรือค่าใกล้เกณฑ์เบาหวานให้ถี่ขึ้นเป็น 6 เดือน)
ตั้งเป้าที่จับต้องได้: ลดน้ำหนัก 5–7% และออกกำลังกาย 150 นาที/สัปดาห์ — นี่คือตัวเลขจากงานวิจัยจริง ไม่ใช่คำแนะนำลอย ๆ
พิจารณา metformin เมื่อ: BMI ≥35 · อายุ <60 ปี · เคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ · หรือ A1c ยังไต่ขึ้นแม้ปรับพฤติกรรมแล้ว

3. กับดัก

บอกผู้ป่วยว่า "ยังไม่เป็นอะไร" แล้วไม่นัดติดตาม — ครึ่งหนึ่งจะกลายเป็นเบาหวานในไม่กี่ปี
ให้ metformin แทนการปรับพฤติกรรม ทั้งที่หลักฐานบอกว่าการปรับพฤติกรรมได้ผลดีกว่า

ระดับ Resident FM — หลักฐานการป้องกันและข้อถกเถียงเรื่องนิยาม

Resident

หลักฐานหลักและตัวเลขที่ควรจำ

การศึกษา	สิ่งที่ทำ	ลดการเกิดเบาหวาน
DPP (2002)	ปรับพฤติกรรมเข้มข้น	58%
DPP (2002)	metformin 850 mg bid	31%
Da Qing (จีน)	ปรับพฤติกรรม 6 ปี ติดตาม 30 ปี	ชะลอการเกิดเบาหวานและลดการเสียชีวิต CV ในระยะยาว
Finnish DPS	ปรับพฤติกรรม	58% (ระหว่างการศึกษา) · 43% (ติดตาม 7 ปี)

จุดที่ต้องอ่านให้ลึก: DPP พบว่าการปรับพฤติกรรมได้ผลเกือบสองเท่าของ metformin และประโยชน์ของ metformin เด่นในกลุ่มอายุน้อย BMI สูง และผู้ที่เคยเป็น GDM ซึ่งเป็นที่มาของเกณฑ์การให้ยาที่ใช้กันอยู่ ส่วน Da Qing เป็นหลักฐานระยะยาวที่สุดที่แสดงว่าการลงทุนกับพฤติกรรมช่วงสั้น ๆ ให้ผลยาวหลายสิบปี

ข้อถกเถียงที่ควรตอบได้

เกณฑ์ ADA ที่กว้างกว่า WHO ทำให้คนจำนวนมากถูกจัดเป็น prediabetes ทั้งที่จำนวนไม่น้อยจะกลับสู่ปกติเอง มีผู้วิจารณ์ว่าเป็นการขยายนิยามโรคเกินจำเป็น ขณะที่ฝ่ายสนับสนุนมองว่าเป็นโอกาสคัดกรองความเสี่ยง CV
IGT กับ IFG ไม่เท่ากัน — IGT สัมพันธ์กับความเสี่ยง CV ชัดกว่า แต่ในทางปฏิบัติแทบไม่มีใครทำ OGTT เพราะใช้เวลานาน จึงเกิดช่องว่างระหว่างหลักฐานกับการปฏิบัติจริง
บริบทไทย — ทรัพยากรสำหรับโปรแกรมปรับพฤติกรรมเข้มข้นแบบ DPP มีจำกัด การใช้กลุ่ม อสม.และคลินิก NCD จึงเป็นการปรับให้เข้ากับระบบมากกว่าการลอกโปรแกรมมาทั้งชุด

อ้างอิง: DPP NEJM 2002 · DPPOS ระยะยาว · Da Qing 30-year follow-up Lancet Diabetes Endocrinol 2019 · Finnish DPS NEJM 2001 · ADA Standards of Care · WHO diagnostic criteria

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

การเริ่มและปรับอินซูลิน

Insulin Therapy

การเริ่มและปรับอินซูลินใน T2DM · เรียบเรียงจาก handbook (CHANON) · อ้างอิง เบาหวานไทย 2566 + ADA 2026

หลักการเริ่มอินซูลิน 6 ข้อ

1หว่านล้อมให้ยอมรับ (ห้ามขู่)

2ตั้งเป้าหมายเฉพาะราย

3เลือก regimen ให้เหมาะกับวิถีชีวิต

4เริ่มขนาดต่ำ + สอนฉีด/SMBG

5ปรับยา (titration) จนถึงเป้า — Fix Fasting First

6ให้ความรู้ hypoglycemia + ปรับสมดุลยา-อาหาร-ออกกำลัง

Quick Update Review

ตามแนวทาง ไทย 2566ADA 2026

เริ่ม basal: 10 หน่วย หรือ 0.1–0.2 หน่วย/กก./วัน ก่อนนอน
ปรับขนาด: เพิ่ม 2–4 หน่วย ทุก 3 วัน จน FPG 80–130 mg/dL
ชนิด basal: NPH ตามบัญชียาหลักbasal analog — น้ำตาลต่ำกลางคืนน้อยกว่า
เมื่อ basal ไม่พอ: basal >0.5 หน่วย/กก. แต่ HbA1c ยังสูง → เพิ่ม prandial 4 หน่วย ที่มื้อหลักพิจารณา GLP-1 RA ก่อนเพิ่ม prandial insulin
FPG สูง: ตี 3 ต่ำ = Somogyi → ลด basal · ตี 3 ปกติ = dawn → เพิ่ม basal
น้ำตาลต่ำ: กฎ 15/15: น้ำตาล 15 ก. รอ 15 นาที แล้ววัดซ้ำ · ห้ามหยุด basal ในวันป่วย

วินิจฉัยแรกที่ A1c >9–10% หรือ FPG >300 + มีอาการ → เริ่มได้เลย
ยากินหลายชนิดเต็มขนาดแล้วยังคุมไม่ได้ (เช่น triple therapy)
ภาวะเฉียบพลัน (DKA/HHS, เจ็บป่วยรุนแรง, ผ่าตัด), ตั้งครรภ์, สงสัย T1DM/LADA

เป้าหมายทั่วไป: A1c <7%, FPG <130 · ผ่อนผัน (A1c <8%) เมื่อเคยน้ำตาลต่ำ/อายุมาก/โรคร่วมเยอะ/คุมยาก

เป้าหมายของอินซูลิน: คุมน้ำตาลให้ดีโดย ไม่เกิด hypoglycemia/น้ำหนักขึ้นมาก และกระทบวิถีชีวิตน้อยที่สุด

เกณฑ์เริ่ม insulin ที่ต้องจำ Extern

จาก algorithm: FPG >200/A1c >9 → เพิ่ม insulin · FPG >300/A1c >10 → basal-bolus · มีอาการ catabolic (น้ำหนักลด, ปัสสาวะบ่อย, ketosis) → insulin เลย · หลังภาวะเฉียบพลันดีขึ้นอาจ step down กลับยากินได้

มุมมอง international — insulin ในลำดับการรักษา Resident

ADA/EASD 2022: ในยุคปัจจุบัน ถ้ายังไม่มีข้อบ่งชี้เร่งด่วน พิจารณา GLP-1 RA ก่อน basal insulin (ลด A1c ได้พอกันหรือดีกว่า + ลดน้ำหนัก + hypo น้อยกว่า) · แต่ถ้ามี catabolic/A1c สูงมาก/สงสัย T1DM → insulin ทันที · fixed-ratio combo (เช่น IDegLira, IGlarLixi) เป็นทางเลือกลด injection

กลุ่ม	ตัวอย่าง	Onset / Peak / Duration
Rapid (analog)	Aspart, Lispro, Glulisine	5–15 min / 0.5–2 h / 3–5 h
Short (human)	Regular (RI)	30–60 min / 2–4 h / 4–8 h
Intermediate	NPH	— / 4–8 h / 10–16 h
Long (analog)	Glargine, Detemir, Degludec	peakless / 20–24 h
Premixed	70/30 (NPH/RI), BiAsp 70/30	basal 70% + prandial 30%

Analog: คุม PPG ดีกว่า, hypoglycemia (โดยเฉพาะกลางคืน) น้อยกว่า, variability น้อยกว่า human

หลักฐาน basal analog (Resident) Resident

DEVOTE (degludec vs glargine U-100): ลด severe + nocturnal hypoglycemia โดย CV safety เทียบเท่า · ORIGIN: glargine ในกลุ่ม early dysglycemia/CVD — CV neutral · degludec/glargine U-300 duration ยาวกว่า, variability ต่ำกว่า → เหมาะรายที่ hypo กลางคืนบ่อยหรือเวลาฉีดไม่แน่นอน (ADA แนะนำ analog basal > NPH เมื่อเข้าถึงได้)

อ่านเพิ่ม: จังหวะฉีด · การเก็บรักษา · resuspension

Extern

ฉีดสัมพันธ์มื้ออาหารอย่างไร

Rapid analog (aspart/lispro): 0–15 นาทีก่อนอาหาร (ให้ทันทีก่อนกิน/หลังกินได้ในเด็ก/กินไม่แน่นอน)
Regular (RI): ฉีดก่อนอาหาร 30 นาที (จุดพลาดบ่อย — ฉีดแล้วรีบกินทำให้ mismatch)
NPH bedtime: ~21:00–23:00 · กินมื้อเย็น/ของว่างพอเพื่อคุม peak 4–8 ชม.กลางคืน
Long analog: เวลาเดิมทุกวัน (glargine เวลาไหนก็ได้ที่สม่ำเสมอ)

การเก็บรักษา

ยังไม่เปิด: แช่ตู้เย็น 2–8°C ถึงวันหมดอายุ · ห้ามแช่แข็ง (ถ้าแข็งให้ทิ้ง)
เปิดใช้แล้ว: อยู่อุณหภูมิห้อง (≤25–30°C) ใช้ภายใน ~1 เดือน (28 วัน) แล้วทิ้ง
อากาศร้อน (ไทย): อย่าทิ้งในรถ/แดด · ฉีดยาเย็นเจ็บ+ดูดซึมไม่แน่นอน → รอให้อุ่นก่อน

Resuspension (ยาขุ่น = suspension)

NPH และ premixed ทุกชนิดต้องคลึงฝ่ามือ 15–20 ครั้ง + พลิกกลับ ~10 ครั้งจนเป็นน้ำนมเนียนก่อนฉีดทุกครั้ง (คลึงไม่พอ = สาเหตุใหญ่ของ NPH variability) · ยาใส (RI, glargine, detemir, rapid) ไม่ต้องเขย่า ถ้าขุ่น/มีตะกอนให้ทิ้ง · ดูภาพทีละขั้นที่หัวข้อ VII

เข็ม & ปากกา

เข็มปากกา 4 mm ฉีด 90° ได้ทุกคน (ไม่ต้องหยิบผิว) · syringe 12.7 mm ต้องหยิบผิว + ฉีด 45°กัน IM · เปลี่ยนเข็มใหม่ทุกครั้ง · prime 2U ให้เห็นหยด · กดค้าง 6–10 วินาทีก่อนถอนเข็ม (เอกสารกำกับยากำหนดอย่างน้อย 6 วินาที)

เลือก regimen ตาม A1c + eating pattern + ความสามารถปรับยา · A1c <8.5% เริ่ม basal ได้; ≥8.5% ควร premixed/basal+prandial

1 NPH bedtime (basal)

เริ่ม TDD 0.1–0.2 U/kg (A1c<8), 0.2–0.3 (A1c>8) · range 4–10 U
Fix fasting first, เป้า FBS <130
คงยา MFM/SU · off TZD

2 Premixed big meal

ฉีดก่อนมื้อใหญ่/เย็น (A1c >8.5% ดีกว่า basal)
70% NPH (basal) + 30% RI (prandial)

3 Premixed split BID

เมื่อเกิน 30 U → แบ่งเช้า/เย็น (2/3–1/3 หรือ ½–½)
ต้อง หยุด SU เมื่อฉีด ≥2 ครั้ง

4 Basal-bolus

ยืดหยุ่นสุด · TDD 0.4–0.6 U/kg (50% basal + 50% prandial)
เหมาะ T1DM, brittle, คุมยาก · off SU/TZD

International — intensify insulin อย่างไร Resident

ADA/EASD: basal → ถ้ายังไม่ถึงเป้าและ FPG ถึงแล้วแต่ A1c ยังสูง → เพิ่ม prandial 1 มื้อ (basal-plus) ทีละมื้อ ก่อนไป full basal-bolus · หรือเพิ่ม GLP-1 RA ร่วม basal (ลด prandial insulin/น้ำหนัก) · เลี่ยงการเพิ่ม basal เกินไป (overbasalization) — ถ้า basal >0.5 U/kg แต่ยังไม่ถึงเป้า ให้เพิ่ม prandial ไม่ใช่เพิ่ม basal

อ่านเพิ่ม: ผสม NPH+RI & แปลง regimen

Extern

ผสม NPH + RI ในเข็มเดียว — "ใสก่อนขุ่น"

คลึง NPH 15–20 ครั้ง
ดันลมเท่าขนาด NPH เข้าขวด NPH (ยังไม่ดูดยา) ถอนเข็ม
ดันลมเท่าขนาด RI เข้าขวด RI
ดูด RI (ใส) ก่อน → แล้วดูด NPH (ขุ่น) → ฉีดทันที

ห้ามดูดขุ่นก่อนใส (ปนเปื้อน protamine) · glargine/detemir ห้ามผสมกับตัวอื่น · ดูภาพทีละขั้นที่หัวข้อ VII แท็บ "NPH + RI"

การแปลง regimen (ตัวเลขที่ใช้จริง)

Basal → basal-plus: เพิ่ม prandial 4U มื้อใหญ่ + ลด basal เท่าที่เพิ่ม (คุม TDD คงที่)
NPH → long analog: ลดขนาดรวม ~20% (analog peakless ดูดซึมดีกว่า) เช่น NPH 20U → glargine ~16U
NPH 30U hs → premixed 70/30 30U ก่อนเย็น (dose-for-dose)
Premixed OD → BID: เมื่อ >30U แบ่ง 2/3 เช้า + 1/3 เย็น (human) หรือ ½:½ (biphasic aspart) · titrate ไขว้: pre-dinner สูง → เพิ่มขนาดเช้า, pre-breakfast สูง → เพิ่มขนาดเย็น · หยุด SU เมื่อฉีด ≥2 ครั้ง
Metformin 1000–2000 mg ลดความต้องการ insulin ~30%

ขั้นตอน	ไทย	ADA
Titrate ทุก	3–7 วัน	1–2 ครั้ง/สัปดาห์
เพิ่ม (fixed)	2–4 U	2–4 U (10–15%)
เพิ่ม (adjustable)	FBG>180: +4U · 140–180: +2U · 110–140: +1U	—
BG <70 → ลด	4U หรือ 10–20%	10–20%
BG <40 → ลด	20–40%	—

ปรับตาม pre-breakfast SMBG · จำหลัก "Fix Fasting First" แล้วค่อยดู PPG/A1c · ความสำเร็จอยู่ที่การ titrate ไม่ใช่ขนาดเริ่ม

Overbasalization Extern

basal >0.5 U/kg หรือ >30 U/วัน → เปลี่ยนเป็น basal + 1 bolus (เพิ่ม prandial มื้อใหญ่ 4U, ลด basal เท่ากัน) หรือเปลี่ยนเป็น premixed

Hypoglycemia — แก้ไข (rule of 15)

ให้คาร์บเร็ว 15–20 g รอ 15 นาที เจาะซ้ำ (ถ้าได้ AGI ต้องใช้ dextrose) · ถ้าไม่มีอาการทั้งที่ BG<70 → สงสัย hypoglycemic unawareness (ยกเป้า BG>100 ชั่วคราว)

รายรุนแรง (ช่วยตัวเองไม่ได้) & การขับรถ Extern

Glucagon IM/SC 1 mg (นาสิก 3 mg) — สอนญาติฉีด, จับนอนตะแคง · ใน รพ. ให้ IV dextrose (D50 25–50 mL) · glucagon ได้ผลน้อยในคนดื่มสุรา/อดอาหาร/ตับวาย → ใช้ dextrose · ขับรถ: เจาะก่อนขับ ถ้า <90 อย่าขับ (กินคาร์บ+รอ) · หลัง hypo รอ ≥45 นาทีก่อนขับ · พกคาร์บติดรถ

เป้า FBS สำหรับ titration ต่าง guideline Resident

TH (DAT): FBS 90–130, +2–4U ทุก 3–7 วัน · ADA: FBS 80–110, +2U 1–2 ครั้ง/สัปดาห์ · AACE: FBS 70–100, +2U ทุก 2–3 วัน — หลักร่วม: titrate ตาม FBS จน "Fix Fasting First" ความสำเร็จอยู่ที่การ titrate สม่ำเสมอ ไม่ใช่ขนาดเริ่ม

อ่านเพิ่ม: Dawn vs Somogyi · lipohypertrophy · SMBG timing

Extern

น้ำตาลเช้าสูง — Dawn vs Somogyi (เจาะ 02:00–03:00 แยก)

Dawn: ตี 3 ปกติ/สูง แล้วเช้าสูง (จาก counter-regulatory hormone) → เพิ่ม/เลื่อน basalให้ครอบคลุมเช้ามืด
Somogyi: ตี 3 ต่ำ แล้วเช้าสูง (rebound หลัง hypo) → ลด basal เย็น + เพิ่มคาร์บก่อนนอน

Lipohypertrophy

ก้อนไต ๆ ใต้ผิวจากฉีดซ้ำที่เดิม + ใช้เข็มซ้ำ → ดูดซึมไม่แน่นอน (เป็นเหตุซ่อนของทั้งน้ำตาลสูงและ hypo) · คลำทุกครั้งที่นัด · ถ้าเจอให้ย้ายไปเนื้อดี → มักลดขนาด 10–20% · ป้องกันด้วยหมุนตำแหน่ง ≥1 cm + เข็มใหม่ทุกครั้ง

SMBG timing — เจาะดูอะไร

ปรับ basal → เจาะ pre-breakfast (FBS)
ดู prandial → pre + หลังอาหาร 90–120 นาที (หลัง−ก่อน >100 = insulin mismatch)
สงสัย nocturnal hypo/Somogyi → เจาะ 02:00–03:00

TDD = 0.4–0.6 × BW (kg) — 0.3–0.4 ผอม/สูงอายุ/HD · 0.5 ปกติ · 0.6 อ้วน/IR
ISF (mg/dL ที่ลดต่อ 1U): RI/NPH = 1500/TDD · analog = 1800/TDD
ICR (g carb ต่อ 1U): RI/NPH = 500/TDD · analog = 450/TDD

คำนวณ TDD / ISF / ICR

น้ำหนัก (kg)

ระดับ

ชนิด

1 Sick day

ห้ามหยุด basal insulin แม้กินไม่ได้ (ป่วย → hormone เครียดขึ้น เสี่ยง DKA)
เจาะ BG ทุก 2–4 ชม. · เช็ก ketone ถ้า BG >250 หรืออาเจียน
correction ~10–20% ของ TDD ทุก 2–4 ชม.ถ้าสูง+ketone · จิบน้ำ/น้ำหวานแทนถ้ากินไม่ได้
หยุด metformin + SGLT2i ชั่วคราวเมื่อป่วยขาดน้ำ · ไป รพ.ถ้าอาเจียนไม่หยุด/ketone มาก/ซึม

2 ผ่าตัด / NPO

งดมื้อไหน งด prandial มื้อนั้น · ให้ basal 50–80% เช้าวันผ่าตัด (ห้ามงด basal ทั้งหมด)
NPH เช้า ให้ ~½ ขณะ NPO
เจาะ q2–4 ชม. เป้า peri-op ~140–180 · IV dextrose ถ้า BG <100 ขณะ NPO

3 ถือศีลอด (Ramadan)

ประเมินความเสี่ยงก่อน (basal-bolus/hypo unawareness = เสี่ยงสูง)
Basal OD: ลด 15–30% ให้ตอน Iftar (ละศีลอด)
Premixed: Iftar ขนาดปกติ · Suhoor (ก่อนรุ่ง) ให้ครึ่งเดียว
ละศีลอดทันทีถ้า BG <70 หรือ >300 · SMBG ไม่ทำให้เสียศีลอด

4 บริบทไทย/NHSO

NPH/RI/premixed 70/30 = ยาหลักในสิทธิบัตรทอง ทุกระดับ รพ.
Analog ถูกจำกัด — มักต้องมีข้อบ่งชี้ (hypo กลางคืนซ้ำ/unawareness) + อนุมัติจากผู้เชี่ยวชาญ
รพ.เล็กมักไม่มี glargine → algorithm ไทยจึง "เริ่ม NPH เปลี่ยน analog ต่อเมื่อมี hypo"
สอนทั้ง syringe (12.7 mm) และปากกา (4 mm) · ระวังคาร์บเร็ว: ข้าวต้ม/โจ๊ก/ข้าวเหนียว

International references Resident

ADA Standards of Care (อัปเดตทุกปี) · ADA/EASD 2022 Consensus (management of hyperglycemia in T2DM) · AACE algorithm · IDF-DAR (Ramadan) · Thai อ้าง DAT/RCPT CPG 2566 — เกณฑ์เริ่ม/titration ในบทนี้ยึด DAT + เทียบ ADA/AACE

ทั้งสามตัวเป็นยาขุ่น (suspension) ต้องผสมให้ขาวขุ่นสม่ำเสมอก่อนฉีดทุกครั้ง — ผสมไม่พอเป็นสาเหตุใหญ่ที่ทำให้ขนาดยาที่ได้แต่ละครั้งไม่เท่ากัน · ใช้ภาพนี้สอนผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยทำให้ดูทีละขั้น

เมื่อไรฉีด: ตามเวลาที่แพทย์สั่ง (มักก่อนนอน) · เริ่มออกฤทธิ์ราว 1½ ชม. · ขวดที่เปิดใช้: ไม่แช่ตู้เย็น/ไม่แช่แข็ง เก็บต่ำกว่า 25°C ใช้ได้ 6 สัปดาห์

ตรวจขวดและเตรียมของ ล้างมือ · ตรวจชื่อยา (NPH เป็นยาขุ่น) วันหมดอายุ และวันที่เปิดขวด · ขวดใหม่ให้ดึงฝาพลาสติกออก ถ้าฝาหลวมหรือหายมาก่อนห้ามใช้ · ใช้ syringe ที่สเกลตรงกับความเข้มข้นของยา (ขวด 100 ยูนิต/มล. ใช้ syringe U-100)
คลึงขวดระหว่างฝ่ามือ คลึงจนน้ำยาขาวขุ่นสม่ำเสมอทั้งขวด ไม่เหลือชั้นใสหรือตะกอนขาวที่ก้น · ยาที่อุณหภูมิห้องคลึงง่ายกว่า · คลึงแล้วยังไม่ขาวขุ่นสม่ำเสมอ ห้ามใช้
เช็ดจุกยาง เช็ดจุกยางด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ แล้วรอให้แห้ง
ดึงลมเข้า syringe เท่าขนาดยา เช่น จะฉีด 20 ยูนิต ให้ดึงลูกสูบถึงขีด 20
ดันลมเข้าขวด ขวดตั้งตรง ปักเข็มผ่านจุกยาง แล้วดันลมเข้าไปทั้งหมด — ขวดจะไม่เป็นสุญญากาศ ดูดยาได้ง่าย
คว่ำขวดแล้วดูดยา คว่ำขวดพร้อม syringe ให้ปลายเข็มจมอยู่ในน้ำยา แล้วดึงลูกสูบจนได้ขนาดยา
ไล่ฟองอากาศ ตรวจขนาดซ้ำ ถอนเข็มออกจากขวด ชี้เข็มขึ้น เคาะกระบอกให้ฟองลอยขึ้นแล้วดันไล่ออก · ตรวจขนาดยาอีกครั้งก่อนฉีด
หยิบผิว แล้วปักเข็ม ฉีดหน้าท้อง ต้นขาด้านหน้า สะโพก หรือต้นแขน (หน้าท้องดูดซึมเร็วที่สุด) · หยิบผิวขึ้นแล้วปักเข็มเข้าชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ไม่ให้ถึงกล้ามเนื้อ · syringe เข็ม 12.7 มม. ให้เอียง 45° · ห้ามฉีดเข้าเส้นเลือดหรือกล้ามเนื้อ
ดันยาจนสุด ค้างเข็ม ≥6 วินาที ดันลูกสูบจนสุด แล้วค้างเข็มไว้ใต้ผิวอย่างน้อย 6 วินาทีให้ได้ยาครบ จึงถอนเข็ม
ทิ้งเข็มและ syringe ทุกครั้ง ใส่ภาชนะแข็งที่มีฝาปิด ห้ามใช้ซ้ำหรือใช้ร่วมกับผู้อื่น · ครั้งต่อไปเปลี่ยนจุดฉีดในบริเวณเดิม ห่างจุดเดิม ≥1 ซม. กันก้อนไขมันใต้ผิว (lipohypertrophy)

Mixtard 30 = regular insulin 30% + NPH 70% · เมื่อไรฉีด: ก่อนอาหารราว 30 นาที และต้องกินอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตภายใน 30 นาทีหลังฉีด กันน้ำตาลต่ำ · ขวดที่เปิดใช้: เก็บต่ำกว่า 25°C ใช้ได้ 6 สัปดาห์

ตรวจขวดและเตรียมของ ล้างมือ · ตรวจชื่อยา (Mixtard 30 เป็นยาขุ่น อย่าสับสนกับ RI ที่เป็นยาใส) วันหมดอายุ และวันที่เปิดขวด · ขวดใหม่ให้ดึงฝาพลาสติกออก ถ้าฝาหลวมหรือหายมาก่อนห้ามใช้ · ใช้ syringe ที่สเกลตรงกับความเข้มข้นของยา (ขวด 100 ยูนิต/มล. ใช้ syringe U-100)
คลึงขวดระหว่างฝ่ามือ คลึงจนน้ำยาขาวขุ่นสม่ำเสมอทั้งขวด ไม่เหลือชั้นใสหรือตะกอนขาวที่ก้น · ยาที่อุณหภูมิห้องคลึงง่ายกว่า · คลึงแล้วยังไม่ขาวขุ่นสม่ำเสมอ ห้ามใช้
เช็ดจุกยาง เช็ดจุกยางด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ แล้วรอให้แห้ง
ดึงลมเข้า syringe เท่าขนาดยา เช่น จะฉีด 20 ยูนิต ให้ดึงลูกสูบถึงขีด 20
ดันลมเข้าขวด ขวดตั้งตรง ปักเข็มผ่านจุกยาง แล้วดันลมเข้าไปทั้งหมด — ขวดจะไม่เป็นสุญญากาศ ดูดยาได้ง่าย
คว่ำขวดแล้วดูดยา คว่ำขวดพร้อม syringe ให้ปลายเข็มจมอยู่ในน้ำยา แล้วดึงลูกสูบจนได้ขนาดยา
ไล่ฟองอากาศ ตรวจขนาดซ้ำ ถอนเข็มออกจากขวด ชี้เข็มขึ้น เคาะกระบอกให้ฟองลอยขึ้นแล้วดันไล่ออก · ตรวจขนาดยาอีกครั้งก่อนฉีด
หยิบผิว แล้วปักเข็ม ฉีดหน้าท้อง ต้นขาด้านหน้า สะโพก หรือต้นแขน (หน้าท้องดูดซึมเร็วที่สุด) · หยิบผิวขึ้นแล้วปักเข็มเข้าชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ไม่ให้ถึงกล้ามเนื้อ · syringe เข็ม 12.7 มม. ให้เอียง 45° · ห้ามฉีดเข้าเส้นเลือดหรือกล้ามเนื้อ
ดันยาจนสุด ค้างเข็ม ≥6 วินาที ดันลูกสูบจนสุด แล้วค้างเข็มไว้ใต้ผิวอย่างน้อย 6 วินาทีให้ได้ยาครบ จึงถอนเข็ม
ทิ้งเข็มและ syringe ทุกครั้ง ใส่ภาชนะแข็งที่มีฝาปิด ห้ามใช้ซ้ำหรือใช้ร่วมกับผู้อื่น · ครั้งต่อไปเปลี่ยนจุดฉีดในบริเวณเดิม ห่างจุดเดิม ≥1 ซม. กันก้อนไขมันใต้ผิว (lipohypertrophy)

กฎหลัก: ดูดใสก่อนขุ่น (RI ก่อน NPH) และผสมด้วยลำดับเดียวกันทุกครั้ง · ผสมแล้วฉีดทันที · RI ฉีดก่อนอาหาร 30 นาที · ห้ามผสม glargine/detemir กับอินซูลินอื่น

ตรวจทั้งสองขวด ล้างมือ · RI ต้องใส ไม่มีตะกอน (ถ้าขุ่นห้ามใช้) · NPH เป็นยาขุ่น · ตรวจวันหมดอายุและวันที่เปิดขวด · ใช้ syringe U-100
คลึงขวด NPH เท่านั้น คลึงขวด NPH ระหว่างฝ่ามือจนขาวขุ่นสม่ำเสมอ · ขวด RI เป็นยาใส ไม่ต้องคลึง
เช็ดจุกยางทั้งสองขวด เช็ดด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ แล้วรอให้แห้ง
ดันลมเท่าขนาด NPH เข้าขวด NPH ดึงลมเท่าขนาด NPH (เช่น 14 ยูนิต) ดันเข้าขวด NPH ที่ตั้งตรง แล้วถอนเข็มออก — ยังไม่ดูดยา
ดันลมเท่าขนาด RI เข้าขวด RI ดึงลมเท่าขนาด RI (เช่น 6 ยูนิต) ดันเข้าขวด RI ที่ตั้งตรง โดยไม่ถอนเข็ม
คว่ำขวด RI ดูด RI ก่อน คว่ำขวด RI พร้อม syringe ดูด RI ให้ได้ขนาด ไล่ฟองอากาศ ตรวจขนาด แล้วถอนเข็ม — ใสก่อนขุ่น กัน NPH (protamine) ปนเข้าขวด RI
ปักเข้าขวด NPH คว่ำ ดูด NPH ต่อ ปักเข็มเข้าขวด NPH คว่ำขวด ดูด NPH ต่อจนได้ขนาดรวม (6 + 14 = 20 ยูนิต) · ระวังอย่าดันยาใน syringe กลับเข้าขวด NPH ถ้าดูดเกินให้ทิ้งแล้วเริ่มใหม่
ไล่ฟอง ตรวจขนาดรวม ฉีดทันที ไล่ฟองอากาศ ตรวจว่าขนาดรวมถูกต้อง แล้วฉีดทันทีหลังผสม · ผสมด้วยลำดับเดียวกันทุกครั้ง
หยิบผิว แล้วปักเข็ม หยิบผิวขึ้นแล้วปักเข็มเข้าชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ไม่ให้ถึงกล้ามเนื้อ · syringe เข็ม 12.7 มม. ให้เอียง 45° · หมุนตำแหน่งฉีด
ดันยาจนสุด ค้างเข็ม ≥6 วินาที ดันลูกสูบจนสุด แล้วค้างเข็มไว้ใต้ผิวอย่างน้อย 6 วินาทีให้ได้ยาครบ จึงถอนเข็ม
ทิ้งเข็มและ syringe ทุกครั้ง ใส่ภาชนะแข็งที่มีฝาปิด ห้ามใช้ซ้ำหรือใช้ร่วมกับผู้อื่น · ครั้งต่อไปเปลี่ยนจุดฉีด ห่างจุดเดิม ≥1 ซม.

NovoMix 30 = insulin aspart 30% + protamine-aspart 70% · เมื่อไรฉีด: ก่อนอาหารทันที กินภายใน 10 นาที (ฉีดหลังอาหารทันทีได้เมื่อจำเป็น) · ปากกาที่ใช้อยู่: ไม่เข้าตู้เย็น เก็บต่ำกว่า 30°C ใช้ได้ 4 สัปดาห์

ตรวจปากกา ปล่อยให้ถึงอุณหภูมิห้อง ตรวจชื่อและสีฉลาก (สำคัญมากถ้าใช้อินซูลินหลายชนิด) · ปากกาด้ามใหม่ที่เพิ่งออกจากตู้เย็นให้รอถึงอุณหภูมิห้องก่อน (ผสมยาง่ายกว่า) · ดึงปลอกปากกาออก
ปากกาใหม่: คลึงระหว่างฝ่ามือ 10 ครั้ง ถือปากกาแนวนอนขนานพื้นขณะคลึง · ทำเฉพาะก่อนใช้ปากกาด้ามใหม่ครั้งแรก
ขยับขึ้น-ลง 10 ครั้ง ขยับปากกาขึ้น-ลงให้ลูกแก้วในหลอดยาวิ่งสุดปลายทั้งสองด้าน · ด้ามใหม่: ทำต่อจากการคลึง และทำซ้ำทั้งคู่จนขาวขุ่นสม่ำเสมอ · ทุกครั้งก่อนฉีด: ขยับอย่างน้อย 10 ครั้งจนขาวขุ่นสม่ำเสมอ · ต้องเหลือยา ≥12 ยูนิต (ขีดบนสเกลยาเหลือ) ไม่ถึงให้ใช้ด้ามใหม่ · ผสมแล้วทำขั้นต่อไปทันที
ใส่เข็มใหม่ ฉีกกระดาษปิด หมุนเข็มเข้าให้ตรงและแน่น · ดึงปลอกนอกออกเก็บไว้ใช้ตอนถอดเข็ม · ดึงปลอกในทิ้ง ห้ามสวมปลอกในกลับ (เข็มตำมือ) · ใช้เข็มใหม่ทุกครั้ง
ทดสอบการไหล 2 ยูนิต หมุน 2 ยูนิต ชี้เข็มขึ้น เคาะหลอดยาเบา ๆ ให้ฟองลอยขึ้น แล้วกดปุ่มจนสุด (เลขกลับเป็น 0) ต้องเห็นหยดยาที่ปลายเข็ม · ไม่เห็นหยด: เปลี่ยนเข็มแล้วทำซ้ำ ไม่เกิน 6 ครั้ง ยังไม่ออกแปลว่าปากกาเสีย ใช้ด้ามใหม่
ตั้งขนาดยา ตรวจว่าหน้าปัดอยู่ที่ 0 แล้วหมุนให้เลขขนาดยาตรงตัวชี้ (หมุนกลับเพื่อลดได้ ระวังอย่ากดปุ่มขณะหมุน) · อ่านจากตัวเลขเท่านั้น อย่านับเสียงคลิก และอย่าใช้สเกลยาเหลือวัดขนาด
ปักเข็มแล้วกดปุ่มจนสุด เข็มปากกา 4 มม. ปักตั้งฉาก 90° ไม่ต้องหยิบผิว · กดปุ่มจนเลข 0 ตรงตัวชี้ · กดปุ่มเฉพาะตอนฉีด การหมุนหน้าปัดไม่ได้ปล่อยยา
ค้าง ≥6 วินาที แล้วถอนเข็มก่อนปล่อยนิ้ว กดปุ่มค้างจนสุดและให้เข็มอยู่ใต้ผิวอย่างน้อย 6 วินาที · ถอนเข็มออกจากผิวก่อน แล้วจึงปล่อยนิ้วจากปุ่ม · หน้าปัดต้องกลับมาที่ 0 ถ้าค้างก่อนถึง 0 แปลว่าได้ยาไม่ครบ
ถอดเข็มทิ้ง ปิดฝาปากกา สอดเข็มเข้าปลอกนอกโดยไม่ใช้มือจับปลอก ดันให้สุดแล้วหมุนเข็มออก ทิ้งในภาชนะแข็ง · เก็บปากกาโดยไม่ติดเข็ม และสวมปลอกปากกาไว้กันแสง

อ้างอิง: เอกสารกำกับยาสำหรับผู้ป่วย (EMA) — Insulatard และ Mixtard 30 ชนิดขวด 100 IU/ml · NovoMix 30 FlexPen คู่มือการใช้ปากกา · ความยาวเข็มและมุมฉีดตามหัวข้อ II ของบทนี้

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — เริ่มและปรับอินซูลินด้วยตัวเลขจริง

Extern

1. เทียบชนิดอินซูลิน — จำจากเวลาออกฤทธิ์ ไม่ใช่จากชื่อการค้า

ชนิด	เริ่มออกฤทธิ์	สูงสุด	อยู่นาน	ใช้คุมอะไร
Rapid (aspart, lispro)	10–20 นาที	1–2 ชม.	3–5 ชม.	น้ำตาลหลังมื้ออาหาร · ฉีดก่อนกินทันที
Regular (RI)	30–60 นาที	2–4 ชม.	6–8 ชม.	หลังมื้ออาหาร · ต้องฉีดก่อนอาหาร 30 นาที
NPH	1–2 ชม.	4–8 ชม.	12–16 ชม.	พื้นฐาน · มี peak จึงเสี่ยงน้ำตาลต่ำกลางดึก
Basal analog (glargine, detemir, degludec)	1–2 ชม.	แทบไม่มี peak	20–42 ชม.	พื้นฐาน · น้ำตาลต่ำกลางคืนน้อยกว่า NPH

2. เริ่มและปรับขนาดด้วยตัวเลขที่ใช้ได้จริง

เริ่ม basal 10 หน่วย หรือ 0.1–0.2 หน่วย/กก./วัน ก่อนนอน
ปรับครั้งละ 2–4 หน่วย ทุก 3 วัน จนกว่า FPG จะถึงเป้า (ราว 80–130 mg/dL) — ยึด FPG เป็นตัวนำ
ถ้า basal เกิน 0.5 หน่วย/กก./วัน แล้ว FPG ดีแต่ A1c ยังสูง แปลว่าปัญหาอยู่ที่หลังมื้ออาหาร ให้เพิ่ม prandial ไม่ใช่เพิ่ม basal ต่อ
เริ่ม prandial ที่มื้อที่น้ำตาลขึ้นมากที่สุดก่อน 4 หน่วย หรือ 10% ของ basal

3. เจอแบบนี้ให้คิดถึงอะไร

สิ่งที่เจอ	คิดถึง	ทำอะไร
FPG สูง แต่ตอนตี 3 น้ำตาลต่ำ	Somogyi effect	ลด basal มื้อเย็น/ก่อนนอน ไม่ใช่เพิ่ม
FPG สูง ตอนตี 3 ปกติ	Dawn phenomenon	เพิ่ม basal หรือเลื่อนเวลาฉีดให้ดึกขึ้น
น้ำตาลแกว่งไม่มีแบบแผน	เทคนิคฉีดผิด · lipohypertrophy	คลำตำแหน่งฉีดทุกครั้งที่ประเมิน · สอนหมุนตำแหน่ง
น้ำตาลต่ำบ่อยหลังเปลี่ยนมาฉีด	ยังใช้ SU ร่วมอยู่	หยุดหรือลด SU เมื่อเริ่ม prandial insulin

4. สิ่งที่ต้องสอนผู้ป่วยทุกราย

เทคนิคฉีดและการหมุนตำแหน่ง · การเก็บยา (ขวดที่ใช้อยู่เก็บอุณหภูมิห้องได้ 28 วัน ขวดสำรองไว้ในตู้เย็นช่องธรรมดา ห้ามช่องแช่แข็ง) · อาการน้ำตาลต่ำและกฎ 15/15 (น้ำตาล 15 กรัม รอ 15 นาที แล้ววัดซ้ำ) · การจัดการวันที่ป่วย (ห้ามหยุด basal แม้กินไม่ได้)

ระดับ Resident FM — เลือกชนิดอินซูลินจากหลักฐานและบริบท

Resident

ไทย 2566 กับ ADA — จุดที่ต่างในทางปฏิบัติ

ประเด็น	ไทย 2566	ADA
ตัวเลือกพื้นฐาน	NPH เป็นหลักด้วยเหตุผลด้านราคาและบัญชียาหลัก	basal analog เป็นตัวเลือกแรกเพราะน้ำตาลต่ำน้อยกว่า
ก่อนเริ่มอินซูลิน	พิจารณายากินให้เต็มที่ก่อนในผู้ป่วยส่วนใหญ่	ถ้า A1c สูงมากหรือมีอาการ ให้เริ่มอินซูลินได้เลย และพิจารณา GLP-1 RA ก่อน prandial insulin
การติดตาม	SMBG ตามสิทธิและความจำเป็น	สนับสนุน CGM ในผู้ใช้อินซูลินหลายมื้อ

หลักฐานเบื้องหลังการเลือกชนิดอินซูลิน

ORIGIN (2012) — glargine ในผู้ที่มีความเสี่ยง CV ไม่เพิ่มเหตุการณ์ CV และไม่เพิ่มมะเร็ง เป็นหลักฐานความปลอดภัยระยะยาวของ basal analog
DEVOTE (2017) — degludec เทียบ glargine U100: CV ไม่ต่างกัน แต่ลดน้ำตาลต่ำรุนแรง 40% และลดน้ำตาลต่ำกลางคืนอย่างมีนัยสำคัญ
meta-analysis เทียบ analog กับ NPH: ลด nocturnal hypoglycemia ชัดเจน แต่ผลต่อ A1c ต่างกันเพียงเล็กน้อย — จุดนี้คือเหตุผลที่แนวทางไทยยังใช้ NPH ได้อย่างมีเหตุผลเมื่อทรัพยากรจำกัด และเป็นคำตอบที่ควรอธิบายได้เวลาถูกถาม

ประเด็นที่ต้องชั่งน้ำหนักเอง

Basal-bolus หรือ premix — basal-bolus ยืดหยุ่นและคุมได้ดีกว่าในคนที่กินไม่ตรงเวลา ส่วน premix ลดจำนวนเข็มและเหมาะกับผู้ที่กินเป็นเวลาสม่ำเสมอหรือมีคนช่วยฉีด
GLP-1 RA แทน prandial insulin — ได้ A1c ใกล้เคียงกันโดยน้ำหนักลดและน้ำตาลต่ำน้อยกว่า แต่ราคาสูงกว่ามากในบริบทไทย
ผู้สูงอายุ — เป้าควรผ่อน และการเลือกสูตรที่ง่ายที่สุดที่ปลอดภัย มักสำคัญกว่าการไล่ A1c ให้ต่ำ

อ้างอิง: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ.2566 · ADA Standards of Care · ORIGIN NEJM 2012 · DEVOTE NEJM 2017

เคสฝึกคิด (Unfolding case)

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

หญิง 60 ปี อ้วน T2DM 8 ปี · MFM 2550 + glipizide 20 + pioglitazone 45 mg/d คุมอาหาร/ออกกำลังดี · FPG 180, A1c 8%

ต้องเริ่มอินซูลินไหม และ regimen ใด?

ขั้นที่ 2 · เริ่ม basal

ใช้ยา 3 ชนิดยังคุมไม่ได้ + A1c <8.5% → เริ่ม basal (NPH bedtime) เพื่อ fix fasting · MFM 2550 + glipizide + NPH 4U hs (off pioglitazone) เป้า FBS 90–130, A1c <7% · เพิ่ม NPH 2U/สัปดาห์ ถ้า FPG>130 และไม่มี hypo

ถ้า NPH 12U แล้วมี nocturnal hypoglycemia ทำอย่างไร?

ขั้นที่ 3 · จัดการ nocturnal hypo

ตรวจ injection site + สอนคลึง NPH ก่อนฉีด · เปลี่ยนเป็น long-acting analog (glargine/detemir) ลด nocturnal hypo · หรือเพิ่ม complex carb 15g ก่อนนอน · เช็ก Somogyi/unawareness

จบเคส — "Fix Fasting First, จัดการ hypoglycemia ก่อนปรับเพิ่มยา"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

เบาหวานที่ดูแลยาก

Difficult Diabetes

ชนิดจำเพาะและเบาหวานในสถานการณ์พิเศษ · เรียบเรียงจาก handbook (CHANON)

หลักการเข้าหาเบาหวานที่ดูแลยาก 5 ข้อ

1คิดถึงชนิดจำเพาะ (ไม่ใช่ T2 เสมอ)

2แยก T1/LADA/ketosis-prone/MODY/pancreatic

3หาสาเหตุทุติยภูมิ (steroid, endocrine)

4ปรับการดูแลตามสถานการณ์ (CKD/สูงอายุ/ASCVD)

5ป้องกัน hypoglycemia และส่งต่อเมื่อจำเป็น

Quick Update Review

ตามแนวทาง ไทย 2566ADA 2026

ตรวจก่อนเพิ่มยา: การใช้ยาจริง → เทคนิคฉีด/ก้อนไขมันที่ตำแหน่งฉีด → อาหาร → ยาที่ดันน้ำตาล → โรคแฝง
สงสัย LADA: ไม่อ้วน คุมไม่ได้เร็วใน 6–12 เดือน → ตรวจ anti-GAD และ C-peptide
HbA1c >10%: เริ่มอินซูลิน แล้วถอยกลับยากินเมื่อพ้นภาวะ glucotoxicity
ผู้สูงอายุ: ผ่อนเป้าตามบริบทผู้ป่วยเป้า <8–8.5% และลดยาที่เสี่ยงน้ำตาลต่ำ
ส่งต่อ: สงสัย T1DM/LADA · DKA ซ้ำ · น้ำตาลต่ำรุนแรงบ่อย · ตั้งครรภ์

T1 Type 1 DM

5–10% · autoimmune, C-peptide ต่ำ
ketosis-prone, autoantibody + (GAD/IA2/ZnT8)
ต้องใช้ basal-bolus insulin

1.5 LADA

อายุ >30, autoantibody +, ไม่ต้องใช้ insulin ≥6 เดือนแรก
β-cell เสื่อมใน ~5 ปี → ต้อง insulin
รักษา: MFM (ถ้าอ้วน) → early insulin

KP Ketosis-prone T2

อ้วน, family Hx T2, DKA โดยไม่มีเหตุกระตุ้น
autoantibody −, C-peptide >0.9–1.5
ภายหลังไม่ต้องพึ่ง insulin

MODY Monogenic

AD ≥2 รุ่น, onset <25 ปี, ผอม
C-peptide วัดได้, autoantibody −
พิจารณาตรวจพันธุกรรม

Rx Steroid / Endocrine

Glucocorticoid, thiazide, phenytoin ฯลฯ
Cushing, acromegaly, hyperthyroid, pheo
steroid-induced: น้ำตาลสูงหลังมื้อ/บ่าย → NPH เช้า/prandial

Pan Pancreatic DM (type 3c)

chronic pancreatitis, ผ่าตัดตับอ่อน
เสีย α+β cell → brittle (hypo/hyper สลับ)

ธงเตือนว่า "อาจไม่ใช่ T2DM ทั่วไป" Extern

ผอมแต่คุมยาก · อายุน้อย/ผอม + ประวัติครอบครัวชัดหลายรุ่น · DKA โดยไม่มีเหตุกระตุ้น · ต้อง insulin เร็วผิดปกติ · มี autoimmune อื่นร่วม → ควรตรวจ C-peptide + islet autoantibody (GAD/IA2/ZnT8) เพื่อแยกชนิด

WHO 2019 classification — taxonomy ที่ครบกว่า ADA Resident

Hybrid forms: LADA (slowly-evolving immune-mediated adult) · ketosis-prone T2DM
Other specific: monogenic β-cell/insulin-action defect · exocrine pancreas disease · endocrinopathy (Cushing/acromegaly/pheo/hyperthyroid) · drug-induced · genetic syndrome
Drug-induced list: glucocorticoid, thiazide, phenytoin, β-agonist, pentamidine, niacin, interferon-α

LADA เกณฑ์วินิจฉัย R

ครบ 3 ข้อ: onset >30 ปี · islet autoantibody + · ไม่ต้อง insulin ≥6 เดือน
อาจเป็น 10–25% ของที่วินิจฉัยว่า T2 · β-cell เสื่อมใน ~5 ปี
Rx: MFM (ถ้าอ้วน) · พิจารณา early insulin · retinopathy สูงแบบ T1

KP Ketosis-prone (Umpierrez) R

autoantibody − + C-peptide งด >0.9 (หรือ >1.5 ที่ 6–8 สัปดาห์)
glucagon-stim C-peptide >1.5 (ตอนแรก), >2.25 ที่ตามผล
"Flatbush DM" · หลัง DKA มักไม่ต้องพึ่ง insulin (Ann Intern Med 2006)

MODY ตรวจพันธุกรรมเมื่อไร R

AD ≥2 รุ่น · onset <25 ปี · ผอม · C-peptide วัดได้ ≥3–5 ปี
ADA 2021: ตรวจพันธุกรรมทันทีถ้าวินิจฉัย <6 เดือน (neonatal DM)
และเมื่อ DM ที่ไม่เข้าลักษณะ T1/T2 พบต่อเนื่องหลายรุ่น

YT2 Young-onset T2DM R

อ้วน + FHx ชัด + acanthosis nigricans/acrochordon
β-cell เสื่อม เร็วกว่าผู้ใหญ่ 3–4 เท่า (UKPDS)
เสี่ยงภาวะแทรกซ้อนเร็ว → คุมเข้มตั้งแต่ต้น

เบาหวานที่ควบคุมยาก น้ำตาลแกว่งมาก (hypo+hyper) จาก counter-regulation เสีย (ทั้ง α- และ β-cell) — พบใน T1DM, pancreatogenic DM · peak อายุ 15–30 ปี · เพิ่มอัตราตาย

ประเมิน psychosocial + คัดกรอง eating disorder
อินซูลิน (พิจารณา rapid/ultra-rapid), SMBG + self-adjust
ทางเลือกขั้นสูง: insulin pump, islet transplantation

3 phenotype ของ brittle diabetes Resident

เด่น hyperglycemia + recurrent ketoacidosis 59% (อายุน้อย) · เด่น hypoglycemia 17% (ผู้สูงอายุ) · ผสม 24% — ทิศทางที่แกว่งบอกกลุ่มและแนวจัดการ (เช่นกลุ่ม hypo-dominant เน้นลดยา/ผ่อนเป้า)

Pancreatogenic (type 3c) ทำไมจึง brittle Resident

เสียทั้ง β-cell (insulin) และ α-cell (glucagon) → counter-regulation ต่อ hypoglycemia เสีย · post-pancreatectomy พบ DM 20–40% สัปดาห์แรก → ถึง 70% เมื่อตามผล · microvascular เท่า T2 แต่ macrovascular น้อยกว่า (fat malabsorption) · ระวัง fat-soluble vitamin/exocrine insufficiency

เสี่ยง hypoglycemia สูง (insulin/ยาคั่ง, gluconeogenesis ลด) — เลือกยาที่ hypo ต่ำ + ปรับขนาดตาม eGFR KDIGO 2024

ยา Extern	CKD3a	CKD3b	CKD4/KT	CKD5
Metformin	2000	1000	avoid	avoid
Glipizide (mg)	20	20	20	avoid eGFR<10
Pioglitazone	45	45 (avoid HF)	45 (avoid HF)	45 (avoid HF)
Sitagliptin (mg)	100/50	50	25	25

first-line: metformin + SGLT2i (eGFR >30) · A1c เป้า <6.5–8.0% ตามระยะ (ระวัง A1c bias: สูงใน acidosis, ต่ำใน anemia/ESA/เติมเลือด)

Metformin ในโรคไต — ปรับขนาดอย่างไร Extern

eGFR ≥30 ใช้ได้ · eGFR 45–59 max 2000 mg/วัน · eGFR <45 max 1000 mg/วัน (และไม่เริ่มใหม่ถ้ายังไม่เคยได้) · หยุดถ้า eGFR <30 · หยุดชั่วคราวเมื่อเจ็บป่วยเฉียบพลัน/ฉีดสารทึบรังสี/ผ่าตัด · ตรวจ B12 ถ้าใช้ >4 ปี

KDIGO 2020: Diabetes in CKD — หลักที่ต้องอ้าง Resident

First-line metformin + SGLT2i เมื่อ eGFR >30 (ลด/หยุด SU หรือ insulin เพื่อเปิดทางให้ SGLT2i) · ถ้ายังไม่ถึงเป้าเพิ่ม long-acting GLP-1 RA
A1c เป้า ยืดหยุ่น <6.5% ถึง <8.0% ตามความเสี่ยง hypo/comorbidity · ใช้ CGM/SMBG ช่วยเมื่อ A1c ไม่น่าเชื่อถือ
โปรตีน 0.8 g/kg/วัน (non-dialysis, 2C) · ตรวจ Cr, K ภายใน 2–4 สัปดาห์หลังเริ่ม/เพิ่ม ACEI/ARB

เป้าน้ำตาล	CKD 1–2	CKD 3–5 ไม่ล้างไต	CKD 3–5 ล้างไต
A1c ที่ยอมรับ	6.5–7.0%	6.5–8.0%	7.0–8.0%
ก่อนอาหาร (CPG)	90–130	<130–170	<170
หลังอาหาร (CPG)	<140–180	<180	<180

1 ผู้สูงอายุ

เป้าผ่อนผัน (A1c <8% ถ้าเปราะบาง)
เลี่ยง glibenclamide (hypo สูง) · glipizide เริ่มขนาดต่ำ
pioglitazone ใช้ได้ถ้าไม่มี HF (ระวังกระดูกหัก/บวม)
ระวังไต, cognitive, การกิน, ล้ม, สังคม

2 มี ASCVD / เสี่ยงสูง

นิยามเสี่ยงสูง: ASCVD ชัด หรือ อายุ ≥55 + ตีบหลอดเลือด coronary/carotid/ขา >50% หรือ LVH
เลือก GLP-1 RA หรือ SGLT2i ที่มี CV benefit ก่อน
ไม่ผูกกับระดับ A1c (ADA 2026)

เลือกยาเบาหวานตาม "อวัยวะเป้าหมาย" (organ-first) Resident

ADA/EASD 2022 + Thai 2566: มี ASCVD/เสี่ยงสูง → GLP-1 RA (หรือ SGLT2i) · HFrEF/HFpEF หรือ CKD (albuminuria) → SGLT2i เป็นอันดับต้น · เน้นลดเหตุการณ์ระยะยาว "โดยไม่ต้องรอ A1c เกินเป้า" — ต่างจากแนวเดิมที่ไล่ตาม A1c อย่างเดียว

หลักคิดรวม

เมื่อ "ดูแลยาก" ให้ทบทวน: ชนิดถูกไหม (T1/LADA/MODY?), สาเหตุทุติยภูมิ (steroid?), adherence/เทคนิคฉีด, hypoglycemia unawareness, และปรับเป้า/ยาให้เหมาะกับบริบทผู้ป่วย

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — ไล่สาเหตุเมื่อคุมน้ำตาลไม่ได้

Extern

1. ไล่สาเหตุตามลำดับ ก่อนจะเพิ่มยา

ลำดับ	ตรวจสอบอะไร	ถามหรือทำอย่างไร
1	ผู้ป่วยได้กินยาจริงไหม	"สัปดาห์ที่ผ่านมาลืมกินกี่วัน" · นับเม็ดยาที่เหลือ · ถามเรื่องค่าใช้จ่าย
2	เทคนิคการใช้ยา	ให้ผู้ป่วยสาธิตการฉีด · คลำหาก้อนไขมันแข็งที่ตำแหน่งฉีด
3	อาหารและเครื่องดื่ม	ถามเจาะจงถึงน้ำหวาน กาแฟเย็น ผลไม้ และของว่างกลางดึก
4	ยาที่ดันน้ำตาลขึ้น	สเตียรอยด์ (รวมยาชุด/ยาลูกกลอน) · thiazide ขนาดสูง · ยาจิตเวชบางกลุ่ม
5	ภาวะแทรกซ้อนที่ซ่อนอยู่	ติดเชื้อเรื้อรัง (วัณโรค แผลเบาหวาน) · ไทรอยด์ · ภาวะซึมเศร้า · นอนกรน
6	วินิจฉัยถูกหรือไม่	ผอม อายุน้อย คุมยากตั้งแต่ต้น → คิดถึง LADA หรือ T1DM

2. เบาะแสที่บอกว่าอาจไม่ใช่ T2DM ทั่วไป

LADA: อายุ >30 ปี รูปร่างไม่อ้วน คุมได้ช่วงสั้น ๆ แล้วล้มเหลวเร็วภายใน 6–12 เดือน · ตรวจ anti-GAD และ C-peptide
MODY: มีประวัติครอบครัวชัดเจนสามรุ่น เริ่มอายุน้อย ไม่อ้วน ไม่มี autoantibody
Ketosis-prone: มาด้วย DKA แต่ต่อมาคุมได้ด้วยยากิน

3. ส่งต่อเมื่อไร

สงสัย T1DM/LADA · เกิด DKA ซ้ำ · น้ำตาลต่ำรุนแรงบ่อยจนปรับสูตรยาเองไม่ได้ · ตั้งครรภ์ · ใช้อินซูลินหลายมื้อแล้วยังคุมไม่ได้ · มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่ต้องดูแลร่วมหลายสาขา

ระดับ Resident FM — Clinical inertia และการตัดสินใจที่ยาก

Resident

Clinical inertia — ปัญหาที่วัดได้ ไม่ใช่แค่ความรู้สึก

งานวิจัยในระบบบริการหลายประเทศพบว่าผู้ป่วยที่ A1c เกินเป้ามักต้องรอนานกว่าหนึ่งปี กว่าจะได้รับการปรับการรักษาขั้นต่อไป ทั้งที่ข้อมูลอยู่ตรงหน้าแล้ว สาเหตุมาจากทั้งฝั่งแพทย์ (กลัวน้ำตาลต่ำ เวลาตรวจน้อย) ฝั่งผู้ป่วย (กลัวเข็ม กลัวถูกตัดสิน) และฝั่งระบบ (นัดห่าง ยาไม่พร้อม) การแก้จึงต้องจัดการทั้งสามฝั่ง ไม่ใช่แค่เตือนตัวเองให้ขยันปรับยา

เทียบแนวทางเมื่อคุมไม่ได้

สถานการณ์	ไทย 2566	ADA
A1c เกินเป้าแม้ใช้ยาหลายตัว	เพิ่มยาตามลำดับและพิจารณาอินซูลิน	ทบทวนเป้าหมายรายบุคคลก่อน แล้วเลือกยาตามโรคร่วม · พิจารณา GLP-1 RA ก่อน prandial insulin
A1c สูงมาก (>10%) หรือมีอาการ	เริ่มอินซูลิน	เริ่มอินซูลิน · ถอยกลับมาใช้ยากินได้เมื่อภาวะ glucotoxicity คลี่คลาย
ผู้สูงอายุเปราะบาง	ผ่อนเป้าตามบริบท	ผ่อนเป้าเป็น <8–8.5% และลดยาที่เสี่ยงน้ำตาลต่ำ

จุดที่ resident ต้องตัดสินใจเอง

Deintensification — ในผู้สูงอายุที่ A1c ต่ำมากทั้งที่ใช้ SU หรืออินซูลิน การลดยาคือการรักษาที่ถูกต้อง ไม่ใช่การยอมแพ้
Glucotoxicity — น้ำตาลที่สูงมากกดการทำงานของ beta cell เอง การให้อินซูลินช่วงสั้นแล้วถอยออกจึงเป็นกลยุทธ์ที่มีหลักฐานรองรับ ไม่ใช่การให้อินซูลินตลอดไป
ภาวะซึมเศร้าและ diabetes distress — พบร่วมได้ถึงหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่คุมไม่ได้ และเป็นสาเหตุที่การเพิ่มยาไม่เคยได้ผลจนกว่าจะจัดการ

อ้างอิง: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ.2566 · ADA Standards of Care (Older Adults, Glycemic Targets) · วรรณกรรมเรื่อง therapeutic inertia ใน T2DM

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

ความดันโลหิตสูงในสถานการณ์พิเศษ

Hypertension in Special Settings

Phenotype พิเศษ · Secondary HT · Resistant HT · HT ในโรคร่วม · เรียบเรียงจาก deck (CHANON) · อ้างอิง ไทย 2567 + ESH 2023 + ESC 2024 · เทียบ ISH 2026

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทางความดันโลหิตสูง ไทย พ.ศ.2567แกนหลัก · โรคร่วม/เป้าหมาย/ยาแยกกลุ่ม · PSH แทน urgency ↗ 2 2023 ESH Guidelines for arterial hypertensionอ่านเสริม · secondary HT + resistant HT ↗ 2 ESC 2024 Elevated BP & Hypertensionอ่านเสริม · เป้า SBP 120–129 + phenotype ↗ 2 2026 ISH Global Hypertension Practice Guidelinesอ่านเสริม · emergency ตามภาวะ · ตั้งครรภ์ · เด็ก · อากาศร้อน ↗

บทนี้ต่อยอดจากบท Hypertension หลัก

เนื้อหาพื้นฐาน (วินิจฉัย/เป้า/ยา 5 กลุ่ม) อยู่ในบท Hypertension — บทนี้เจาะ 4 เรื่องที่เจอบ่อยในเวชปฏิบัติ: phenotype พิเศษ · secondary HT · resistant HT · HT ในโรคร่วม

หลักคิด HT สถานการณ์พิเศษ 5 ข้อ

1ยืนยันด้วย out-of-office ก่อนตัดสิน (แยก white-coat/masked)

2คิดถึง secondary HT ในรายที่ผิดปกติ (อายุน้อย/รุนแรง/ดื้อยา/K ต่ำ)

3Resistant HT: ยืนยันจริง → เพิ่ม diuretic ให้ถึงขนาด → spironolactone

4โรคร่วมกำหนดยา (compelling indication) และเป้าหมาย

5ก่อนเพิ่มยา: เช็ก adherence · เทคนิควัด · ยา/อาหารที่ทำ BP สูง

Quick Update Review

ตามแนวทาง ไทย 2567ESH 2023 · เทียบ ISH 2026

ตั้งครรภ์: methyldopa · labetalol · nifedipine ออกฤทธิ์ยาว — ห้าม ACEI/ARBเป้า <140/90 · 140–159/90–109 ใช้ labetalol หรือ nifedipine ออกฤทธิ์ยาวก่อน (methyldopa เป็นทางเลือก) · >160/110 admit ลดให้ <160/105 ใน 2–3 ชม. · หลังคลอดเลี่ยง methyldopa
ผู้สูงอายุ ≥80 ปี: SBP 140–150 · ลดถึง 130–139 ได้ถ้าทนได้SBP 140–150 และลดต่ำกว่านั้นได้ถ้าทนได้
BP ≥180/110 ไม่มีอวัยวะเสียหาย: PSH (ใช้แทนคำ urgency) — หาตัวกระตุ้น ค่อย ๆ ลดใน 24–48 ชม. ด้วยยากิน นัด 2–4 สัปดาห์ไม่มีอวัยวะถูกทำลาย = ไม่ใช่ emergency · ยากินและนัดติดตามใกล้ชิด ไม่ต้อง admit ไม่ใช้ยาฉีด
BP สูงมาก + อวัยวะเสียหายเฉียบพลัน: emergency — ส่งฉุกเฉิน ยาฉีดทันที เป้าตามภาวะ: malignant HT ลด MAP 20–25% ใน 2–3 ชม. · ACS/ปอดบวมน้ำ SBP <140ตัดสินจากอวัยวะถูกทำลายเฉียบพลัน (BP มักราว ≥180/120) · เป้าและเวลาแยกตามภาวะ · labetalol หรือ nicardipine ใช้ได้ในภาวะส่วนใหญ่ดูเป้าแยกตามภาวะ →
Stable angina / หลัง MI: เริ่มยาที่ 130–139/85–89 · ACEI และ/หรือ BB · มี angina ใช้ BB และ/หรือ CCB · ชีพจร 60–80 · ห้าม BB + non-DHP CCBเริ่มที่ ≥130/80 · เป้า 120–129/70–79 · BB หลัง MI ใหม่ทุกราย · ไม่เริ่ม BB/non-DHP เมื่อชีพจร <50รายละเอียด →
Heart failure: HFrEF และ HFpEF เป้า SBP <130 · HFrEF: ACEI/ARB/ARNI + BB + MRA + SGLT2i ยังสูงเพิ่ม DHP-CCB · เลี่ยง non-DHP CCBHFrEF ยาชุดเดียวกัน · HFpEF ใช้ยาหลักกลุ่มใดก็ได้ + SGLT2i · ลด SBP ถึง 130
AF: เป้าเท่า HT ทั่วไป · BB + ACEI/ARB · ชีพจร <110 (มีอาการ <80) · SBP <160 ก่อนเริ่ม anticoagulantเหมือนกัน · digoxin เป็นทางเลือกคุมอัตรา
CKD ระยะ 3–5: เริ่มยาที่ ≥140/90 ทุกระยะ · เป้า 120–130/70–79 · ACR ≥30 ใช้ ACEI/ARB ขนาดสูงสุด · eGFR 30–45 ใช้ loop แทน thiazideเป้าแรก <140/90 แล้ว <130/80 ถ้าทนได้ · SGLT2i เมื่อ eGFR ≥20 · finerenone ใน T2DM + albuminuriaรายละเอียด →
หลัง stroke — ป้องกันซ้ำ: เริ่มหลังพ้น 72 ชม. อาการคงที่ · ischaemic เป้า 120–130/70–80 (lacunar SBP <130) · haemorrhagic เป้า 130/80 · ระดับ BP สำคัญกว่าชนิดยาเป้าแรก <140/80 แล้ว <130/80 · ไม่ต่ำกว่า SBP 120 · BB ไม่ใช่ยาแรกรายละเอียด →
โรคอ้วน: ลดน้ำหนัก ≥5% เป็นพื้นฐาน · ACEI/ARB ก่อน · เลี่ยง BB ที่เพิ่มน้ำหนัก · GLP-1 RA เป็นทางเลือกที่ดีACEI/ARB/CCB ก่อน · ไม่ใช้ GLP-1 RA หรือผ่าตัดเพื่อคุม BP อย่างเดียว (III, C)
หอบหืด / COPD: ไม่ได้กล่าวถึงหอบหืด: CCB · ARB มากกว่า ACEI · เลี่ยง BB · COPD: BB β1-selective ใช้ได้
หลัง stroke — ระยะเฉียบพลัน: ลดอย่างค่อยเป็นค่อยไป ไม่ลดเร็วในระยะเฉียบพลันIschaemic: ลดเมื่อ >220/120 (>185/110 ถ้าให้ยาละลายลิ่มเลือด) ลด MAP ~15% ใน 1 ชม. · Haemorrhagic SBP >180: ลดทันทีให้อยู่ 130–180

จำแนกจาก office BP เทียบกับ home/ambulatory BP — จุดตัด office <140/90, home <135/85 THS

Phenotype	Office BP	Home/ABPM
Normotension	<140/90	<135/85
White-coat HT	≥140/90	<135/85
Masked HT	<140/90	≥135/85
Sustained HT	≥140/90	≥135/85

1 White-coat HT

พบ 15–30% (มากในผู้สูงอายุ)
เพิ่มเสี่ยงเป็น sustained HT / T2DM ในอนาคต
จัดการ: ปรับพฤติกรรม · ให้ยาเมื่อมี TOD/เสี่ยงสูง
เป้า office <140/90, home 120–130/80

2 Masked HT

office ปกติ แต่ home/ABPM สูง — พลาดง่าย
มักมี dysmetabolic risk factors
จัดการ: ปรับพฤติกรรม · ให้ยาเมื่อมี TOD/เสี่ยงสูง
เป้า home <135/85 แล้ว 130/80

3 Isolated systolic HT (ISH)

office SBP ≥140 & DBP <90 (home SBP ≥135 & DBP <85)
ผู้สูงอายุ: arterial stiffness → เสี่ยง CV สูง
ผู้ชายอายุน้อย: มัก grade-1, สัมพันธ์การสูบบุหรี่
ยาแนะนำ: CCB หรือ thiazide

HBPM สูตร 7-2-2 Extern

วัด 7 วันก่อนพบแพทย์ (หรือ ≥3 วันติด/เดือน) · 2 ช่วง/วัน (เช้าใน 1 ชม.หลังตื่น ก่อนยา/อาหาร · เย็นก่อนนอน) · 2 ครั้ง/ช่วง ห่าง 1 นาที (3 ครั้งถ้ามี AF) · เป้า home อายุ 18–65 <125/75 · อายุ >65 <135/85

เมื่อไรควรสงสัย secondary HT

อายุ <40 ปี ที่ BP >160/100 (young hypertension)
BP สูงขึ้นเร็ว หรือคุมได้อยู่แล้วกลับสูงขึ้น
Resistant HT / hypertensive emergency
Hypokalemia / periodic paralysis (คิดถึง PA)
อาการชี้เฉพาะ: pheochromocytoma, hyperthyroid, OSA, CKD

1 Renovascular (ARVD/FMD)

ARVD: atherosclerosis ในผู้สูงอายุ · FMD: หญิงอายุน้อย ("string of beads")
ACEI/ARB first-line — ห้ามใน bilateral RAS/ไตข้างเดียว
Stent เฉพาะ high-risk (resistant, flash pulmonary edema, ไตแย่ลง)

2 Primary aldosteronism (PA)

สาเหตุ secondary ที่พบบ่อยสุด · เพิ่มตามความรุนแรง HT
คัดกรอง ARR (แก้ K ให้ปกติ, หยุด spironolactone/BB ก่อน)
ยืนยันด้วย confirmatory test · MRA เป็นยาหลักในราย bilateral

3 Pheochromocytoma

Triad: ปวดหัว–เหงื่อแตก–ใจสั่น เป็นพัก ๆ + BP แกว่ง
ตรวจ plasma/urine metanephrines
Alpha-block (doxazosin) ก่อน beta-block เสมอก่อนผ่าตัด

4 อื่น ๆ

CKD / renal parenchymal disease
OSA (นอนกรน, ง่วงกลางวัน, BMI สูง)
Cushing's, thyroid disease, coarctation
ยา: NSAIDs, OCP, steroid, stimulant, ชะเอม

นิยาม: BP ไม่ถึงเป้าทั้งที่ใช้ยา ≥3 กลุ่มในขนาดที่เหมาะสม (รวม diuretic) — หรือคุมได้แต่ต้องใช้ ≥4 กลุ่ม THS · พบ 13–16% (ผู้สูงอายุ อ้วน DM CKD)

ก่อนบอกว่า "ดื้อยา" ต้องแยก pseudo-resistance ก่อน

เทคนิควัดผิด (cuff เล็ก) · white-coat effect · ไม่กินยาสม่ำเสมอ (สาเหตุอันดับ 1) · ยา/อาหารที่ทำ BP สูง (NSAIDs, OCP, ชะเอม, แอลกอฮอล์) · กินเค็มมาก

ลำดับการเพิ่มยา (เมื่อยืนยัน resistant จริง)

ขั้น	การปรับ
Step 1	เพิ่ม thiazide ให้ถึงขนาดใช้ผล (HCTZ 37.5–50 mg/วัน) · เปลี่ยนเป็น furosemide ถ้า eGFR <40
Step 2	เพิ่ม spironolactone 25 mg OD → BID (ยาที่ได้ผลดีสุดใน resistant HT)
Step 3	เพิ่ม beta-blocker (หรือ alpha/beta เช่น carvedilol)
Step 4	เพิ่ม alpha-blocker (doxazosin/prazosin) หรือ centrally-acting

ระวัง hyperkalemia จาก spironolactone Resident

ตรวจ K และ Cr ก่อนเริ่มและหลังเริ่ม 1–4 สัปดาห์ · หลีกเลี่ยง/ระวังเมื่อ eGFR <45 หรือ K >4.5 · ระวังเมื่อใช้ร่วม ACEI/ARB

โรคร่วมเป็นตัวกำหนดทั้ง ยาที่ควรเลือก (compelling indication) และ เป้า BP ไทย 2567 ESH 2023 ตารางนี้สรุปให้ดูครั้งเดียว รายละเอียดและระดับคำแนะนำอยู่ในหัวข้อ V–VIII · แถวที่แนวทางไทยไม่ได้ระบุจะเขียนว่า ESH

โรคร่วม	เป้า office BP	ยาที่เลือกก่อน	เลี่ยง
Chronic stable angina	เท่า HT ทั่วไป (SBP <130) · เริ่มยาที่ 130–139/85–89	ACEI และ/หรือ BB · มี angina ใช้ BB และ/หรือ CCB · ชีพจร 60–80	non-DHP CCB ร่วมกับ BB
หลัง MI	เท่า CAD · ESH: 120–129/70–79	ESH: BB หลัง MI ใหม่ทุกรายถ้าไม่มีข้อห้าม + ACEI	non-DHP CCB ร่วมกับ BB
HFrEF	SBP <130	ACEI/ARB/ARNI + BB + MRA + SGLT2i · ยังสูง เพิ่ม DHP-CCB	non-DHP CCB
HFpEF	SBP <130	ยาหลักกลุ่มใดก็ได้ + SGLT2i	—
AF	เท่า HT ทั่วไป · SBP <160 ก่อนเริ่ม anticoagulant	BB + ACEI/ARB · ชีพจร <110 (มีอาการ <80)	BB ร่วม non-DHP CCB · non-DHP CCB กับ anticoagulant
ชีพจร >80 (sinus)	เท่า HT ทั่วไป	ESH: BB ให้ผลดี	—
หอบหืด	เท่า HT ทั่วไป	ESH: CCB · ARB (ACEI ไอ)	BB · หอบหืดรุนแรงเป็นข้อห้าม
COPD	เท่า HT ทั่วไป	ESH: ยาตามปกติ · ถ้าต้องใช้ BB เลือก β1-selective	BB ที่ไม่เลือกตัวรับ
CKD 3–5 (ACR ≥30)	120–130/70–79	ACEI หรือ ARB ขนาดสูงสุดที่ทนได้	ACEI ร่วม ARB
CKD 3–5 (ACR <30)	120–130/70–79	ยาหลักกลุ่มใดก็ได้	ACEI ร่วม ARB
หลัง ischaemic stroke/TIA	120–130/70–80 · lacunar SBP <130	ระดับ BP สำคัญกว่าชนิดยา · ACEI/ARB + diuretic	ลดมากเกินในหลอดเลือดสมองตีบ
หลัง haemorrhagic stroke	130/80	ระดับ BP สำคัญกว่าชนิดยา	—
โรคอ้วน	เท่า HT ทั่วไป	ลดน้ำหนัก · ACEI/ARB ก่อน · thiazide-like ขนาดต่ำ, CCB ได้	BB ที่ทำให้น้ำหนักขึ้น

เป้า HT ทั่วไปตามไทย 2567: อายุ 18–64 ปี <130/80 · 65–79 ปี <140/90 ก่อนแล้ว <130/80 ถ้าทนได้ · ≥80 ปี SBP 140–150, DBP <80 · ไม่ลดต่ำกว่า 120/70 (ตาราง 10 · บทผู้สูงอายุ ตาราง 35 เขียนเป้า 60–79 ปีเป็น 130–140/70–79 แล้ว 120–129/70–79) · BB = beta-blocker

1 HT + เบาหวาน

ยาหลัก ACEI/ARB (ป้องกัน CV + ไต โดยเฉพาะมี albuminuria)
ถ้ามี albuminuria พิจารณา manidipine/lercanidipine
เป้า 120–130/70–79 (อายุ >65: 130–139/70–79)

2 HT + ผู้สูงอายุ/เปราะบาง

"Start low, go slow" (เริ่มครึ่งขนาด)
อายุ ≥80: เริ่มยาเมื่อ SBP ≥160 (อาจเริ่มที่ SBP 140–159 บางราย) · อายุ 60–79: เริ่มที่ ≥140/90
เป้า office: 60–79 ปี 130–140/70–79 · ≥80 ปี SBP 140–150, DBP <80 · ระวัง orthostatic hypotension
อายุ ≥80 ที่เปราะบาง: monotherapy ก่อน

ตัวช่วยหาเป้า BP ตามผู้ป่วย

อายุ

โรคร่วม

ไทย 2567 หมวด 6.1, 6.2 และ 6.11 ไทย 2567 · หัวข้อที่ไทยไม่ได้เขียนไว้ (หลัง MI ระยะยาว, ชีพจรเร็ว) ใช้ ESH 2023 ESH 2023

1 Chronic stable angina

เริ่มยาเมื่อ BP 130–139 และ/หรือ 85–89 (I, A)
เป้าเท่า HT ทั่วไป (I, A) — SBP <130 และยอมให้ DBP ต่ำกว่า 80 ได้
DBP <70 แต่ SBP ยังสูง: ลด SBP ต่ออย่างระวัง (IIa, C) · เฝ้าระวังกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
ยาหลัก ACEI และ/หรือ beta-blocker · ใช้ ARB เมื่อทน ACEI ไม่ได้ (I, A)
มี angina: beta-blocker และ/หรือ CCB (DHP หรือ non-DHP) (I, A)
คุมชีพจร 60–80 ครั้ง/นาที ด้วย beta-blocker หรือ non-DHP CCB (I, B)
ห้าม non-DHP CCB ร่วมกับ beta-blocker · DHP-CCB ร่วม beta-blocker ได้

2 หลัง MI

ไทย 2567 ไม่มีหมวดหลัง MI ระยะยาว จึงใช้แนวทาง CAD ข้างต้น
ESH 2023: beta-blocker ช่วยพยากรณ์โรคหลัง MI ใหม่ ควรให้ทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม และไม่ต้องหยุดถ้าไม่มีปัญหา
ESH 2023: เริ่มยาที่ ≥130/80 (I, A) · เป้าในเนื้อความ 120–129/70–79
ESH 2023: ไม่เริ่ม beta-blocker หรือ non-DHP CCB เมื่อชีพจร <50 (III, C)
ระยะเฉียบพลัน (ACS): ดูตาราง emergency ในหัวข้อ X

3 Heart failure — HFrEF

เป้า SBP <130 (I, C)
ACEI หรือ ARB หรือ ARNI + beta-blocker + MRA + SGLT2i ตามที่ทนได้ (I, A)
diuretic: thiazide/thiazide-like เมื่อคั่งน้ำไม่มาก · loop diuretic เมื่อปอดบวมน้ำหรือ eGFR <30
ครบ 4 กลุ่มแล้วยังไม่ถึงเป้า: เพิ่ม DHP-CCB (I, B)
เลี่ยง non-DHP CCB (III, C)

4 Heart failure — HFpEF

คุม BP ให้ดี (I, A) · เป้า SBP <130 (I, C)
ใช้ยาลดความดันหลักกลุ่มใดก็ได้ · SGLT2i จำเป็นไม่ว่ามีเบาหวานหรือไม่ (ไม่ใช่ในฐานะยาลดความดัน)
spironolactone โดยเฉพาะเมื่อ LVEF ค่อนข้างต่ำ (IIb, B)
ARNI แทน RAS blocker: ตาราง 19 ให้ IIb, B เฉพาะเมื่อสงสัย resistant HT แต่เนื้อความเขียน I, B — ยึดตารางไว้ก่อน
ไทย 2567 แยกเพียง HFrEF และ HFpEF ไม่มีหมวด HFmrEF

5 Atrial fibrillation

เกณฑ์เริ่มยาและเป้าเท่า HT ทั่วไป (I, A) · วัดแบบฟังเสียงอย่างน้อย 3 ครั้ง (IIa, B)
ยากลุ่มใดก็ได้ (I, A) · ACEI/ARB และ beta-blocker ช่วยป้องกัน AF กลับซ้ำ (IIa, B)
ลำดับที่แนะนำ: beta-blocker + ACEI/ARB → เพิ่ม DHP-CCB หรือ diuretic → ครบ 4 กลุ่ม
คุมอัตราด้วย beta-blocker ให้ <110 ครั้ง/นาที และ <80 เมื่อมีอาการ (I, B)
BP ≥140/90 อย่างเดียวพิจารณา anticoagulant ได้แม้ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น (IIa, B) · ลด SBP <160 ก่อนเริ่ม anticoagulant (I, B)
ห้าม BB ร่วม non-DHP CCB (III, C) · ไม่ใช้ non-DHP CCB ร่วม anticoagulant ถ้าไม่จำเป็น (III, B)

6 ชีพจรขณะพัก >80 (sinus rhythm)

ไทย 2567 ไม่มีคำแนะนำเฉพาะ · ใน resistant HT ให้เพิ่ม beta-blocker เมื่อชีพจร ≥70
ESH 2023: ชีพจรขณะพัก >80 เป็นปัจจัยเพิ่มความเสี่ยง CV และสะท้อน sympathetic activity สูง
ESH 2023: beta-blocker ให้ผลดีในกลุ่มนี้ (I, C) · หลักฐานว่าการลดชีพจรช่วยมาจาก post hoc analysis เท่านั้น
ก่อนให้ยา หาสาเหตุที่แก้ได้ เช่น ซีด ไทรอยด์เป็นพิษ ขาดน้ำ กาแฟ ยาพ่นขยายหลอดลม

ไทย 2567 หมวด 6.3 ไทย 2567 · ESH 2023 หมวด 19.1 ESH 2023 · CKD คือ eGFR <60 หรือมีความผิดปกติของไต เช่น albuminuria >30 mg/g นานเกิน 3 เดือน

1 เริ่มยาและเป้า (ทุกระยะ)

ปรับพฤติกรรม + เริ่มยาเมื่อ BP ≥140/90 ไม่ว่าไตระยะใด (I, A)
เป้า 120–130/70–79 โดยเฉพาะเมื่อมี albuminuria และเสี่ยง CV สูง (IIa, A) — ไม่มีเป้าแยกระยะ 3, 4, 5
ESH 2023 เป้าแรก <140/90 (I, A) แล้ว <130/80 ถ้าทนได้ในคนอายุน้อย ACR ≥300 หรือเสี่ยงสูง (II, B) · ไม่ต่ำกว่า 120/70

2 เลือกยาตาม albuminuria

ACR <30 mg/g: ยาหลักกลุ่มใดก็ได้ — ACEI, ARB, BB, CCB, thiazide (I, B)
ACR ≥30 mg/g: ACEI หรือ ARB ก่อน (I, A) และปรับถึงขนาดสูงสุดที่ทนได้
ยาตัวที่สอง: CCB หรือ thiazide/thiazide-like เมื่อ eGFR >45
ห้าม ACEI ร่วม ARB (III, B)
เบาหวาน + CKD: SGLT2i (I, A) · finerenone พิจารณาเมื่อ albuminuria >30 ทั้งที่ใช้ ACEI/ARB เต็มขนาด
ESH 2023: SGLT2i เมื่อ eGFR ≥20 (I, A) · finerenone ใน T2DM ที่มี albuminuria, eGFR ≥25 และ K <5.0 (I, A)

3 Diuretic และ MRA ตาม eGFR

eGFR >45: thiazide/thiazide-like ได้
eGFR 30–45: ใช้ loop diuretic แทน thiazide
eGFR 15–30: chlorthalidone ได้ (IIa, B)
spironolactone/eplerenone เฉพาะ eGFR ≥30 · ระวังเมื่อ eGFR <45 หรือ K >4.5 · ใน resistant HT ลด BP ได้แต่เสี่ยง K สูงและไตแย่ลง
ESH 2023: ไม่แนะนำ spironolactone ตั้งแต่ระยะ 3b

4 ติดตามหลังเริ่ม ACEI/ARB

ตรวจ Cr ภายใน 4 สัปดาห์ หลังเริ่มหรือเพิ่มขนาด · Cr ขึ้น ไม่เกิน 30% ให้ขนาดเดิมต่อ
ลดขนาดเมื่อความดันต่ำมีอาการ K สูง หรือมีอาการยูรีเมียในระยะ 5
ให้ potassium binder คุม K <5.5 เพื่อใช้ ACEI/ARB ต่อได้

5 ระยะ 5 ฟอกไต และปลูกถ่ายไต

ไทย 2567 และ ESH 2023 ไม่มีเป้าหรือยาเฉพาะสำหรับผู้ป่วยฟอกไต — ดูแลร่วมกับอายุรแพทย์โรคไต
ปลูกถ่ายไต: เป้า <130/80 (IIb, B) · ยาแรก ACEI, ARB หรือ DHP-CCB (I, A)
renovascular disease: เป้าเท่า CKD (IIa, B) · ACEI/ARB ได้ภายใต้การติดตามใกล้ชิด (IIb, B)

ไทย 2567 หมวด 6.4 ไทย 2567 · ระยะเฉียบพลันดูตารางในหัวข้อ X · หัวข้อนี้คือการป้องกันซ้ำหลังพ้นระยะเฉียบพลัน

1 หลัง ischaemic stroke / TIA

เริ่มเมื่ออาการทางระบบประสาทคงที่และพ้น 72 ชม.
เคยกินยาลดความดันอยู่: ให้ยาเดิมต่อ (I, A) ควรเริ่มก่อนจำหน่าย (IIa, B)
ไม่เคยกินยา: เริ่มยากินเมื่อ BP >140/90 (IIa, B)
เป้า 120–130/70–80 (IIb, B) · lacunar stroke ได้ประโยชน์มากสุด SBP <130 ลดเลือดออกในสมอง (IIa, B)
หลอดเลือดในสมองตีบ: ลดมากเกินอาจเกิด TIA/stroke ซ้ำ ตั้งเป้ารายบุคคล (IIb, C)
ระดับ BP ที่ลดได้สำคัญกว่าชนิดยา (I, A) · ARB หรือ ACEI + diuretic อาจเป็นทางเลือกที่ดีกว่า (IIb, B)
ESH 2023: เป้าแรก <140/80 แล้ว <130/80 ถ้าทนได้ ไม่ต่ำกว่า SBP 120 · BB ไม่ใช่ยาแรก เว้นมีข้อบ่งชี้

2 หลัง haemorrhagic stroke (sICH)

เป้าระยะยาว ลงให้ถึง 130/80 เพื่อป้องกันเลือดออกซ้ำ (IIa, B)
ระดับ BP สำคัญกว่าชนิดยา (I, A) · ไม่มีชนิดยาเฉพาะสำหรับ sICH
ไทย 2567 ไม่ได้ระบุเวลาเริ่มยาหลังพ้นระยะเฉียบพลัน (หลัก 72 ชม. เขียนไว้เฉพาะ ischaemic stroke)
ESH 2023 ไม่มีคำแนะนำแยกสำหรับระยะเรื้อรังหลัง ICH

ไทย 2567 ไม่ได้กล่าวถึงหอบหืดและ COPD จึงใช้ ESH 2023 หมวด 20.3–20.4 ESH 2023 · โรคอ้วนใช้ไทย 2567 หมวด 6.8 ไทย 2567

1 หอบหืด

CCB เหมาะเป็นพิเศษ · เลือก ARB มากกว่า ACEI เพราะ ACEI ทำให้ไอ
หอบหืดรุนแรงเป็นข้อห้ามของ beta-blocker · หอบหืดทั่วไปต้องระวัง ใช้เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้บังคับ
ESH ไม่ได้ให้ระดับคำแนะนำในหมวดนี้ (เนื้อความเท่านั้น)

2 COPD

ใช้แนวทางเลือกยาตามปกติ
beta-blocker ไม่ใช่ข้อห้ามอีกต่อไป: meta-analysis พบลดการเสียชีวิตทั้งชนิดเลือกและไม่เลือกตัวรับ แต่เฉพาะ β1-selective ลดการกำเริบ
จึงเลือก β1-selective (เช่น bisoprolol) เมื่อมีข้อบ่งชี้และทนได้

3 โรคอ้วน

ค้นหาและรักษาโรคร่วม เช่น OSA (I, A) · ใช้ cuff ขนาดที่เหมาะ
เป้าเท่าคนทั่วไป
ลดน้ำหนักเป็นพื้นฐาน (I, A): ลด ~1 mmHg ต่อน้ำหนัก 1 กก. · ตั้งเป้าลด ≥5% · หญิง 1,200–1,500 กิโลแคลอรี/วัน ชาย 1,500–1,800 · ออกกำลังปานกลาง ≥150 นาที/สัปดาห์ (200–300 นาทีเพื่อคงน้ำหนัก)
ยาแรก ACEI หรือ ARB · thiazide-like ขนาดต่ำและ CCB ใช้ได้ · มักใช้ ACEI/ARB + diuretic หรือ CCB
เลือกยาที่ไม่เพิ่มน้ำหนักหรือความเสี่ยงเมตาบอลิก (I, A) · เลี่ยง beta-blocker ที่ทำให้น้ำหนักขึ้น ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ (carvedilol, nebivolol ใช้ได้)
GLP-1 RA เป็นทางเลือกที่ดี: น้ำหนัก −8.8 กก. SBP −4.1 · semaglutide 2.4 mg ลด CVD ใน ASCVD (SELECT)
ผ่าตัดลดน้ำหนัก: BMI ≥40, BMI 35–39.9 มีโรคร่วม หรือเบาหวาน BMI ≥30 คุมน้ำตาลไม่ได้
ESH 2023: ไม่ใช้ GLP-1 RA, tirzepatide หรือการผ่าตัด เพื่อคุมความดันอย่างเดียว (III, C) แต่ช่วยคุมได้เมื่อลดน้ำหนัก (II, B)

แยก alerting reaction / white-coat effect (ยืนยัน home/ABPM)
ทบทวนพฤติกรรม + ยา/อาหารที่ทำ BP สูง (NSAIDs, OCP, ชะเอม, แอลกอฮอล์)
ตรวจสอบ compliance — ถามผลข้างเคียง เปลี่ยนเป็นยาออกฤทธิ์ยาววันละครั้ง
คิดถึง secondary HT
Salt sensitivity — จำกัดเกลือ <2 g Na/วัน
แอลกอฮอล์

เคล็ดปฏิบัติ

เปลี่ยนเป็น single-pill combination ช่วยเรื่อง adherence · ให้กินเวลาที่ผู้ป่วยกินได้สม่ำเสมอ — ISH 2026 ระบุว่าการย้ายยามากินก่อนนอนไม่มีหลักฐานว่าลด CV events

สิ่งที่แยก emergency ออกจากความดันสูงมากธรรมดาคืออวัยวะที่ถูกทำลายเฉียบพลัน ไม่ใช่ตัวเลข ไทย 2567 ISH 2026 ถ้าไม่มีอวัยวะเสียหาย คือ pre-critical symptomatic HT (PSH) ซึ่งแนวทางไทย 2567 ใช้แทนคำ urgency

ภาวะ	เป้าและเวลา (ไทย 2567)	ยาที่แนะนำ (ไทย 2567)	แนวทางสากลที่ต่างออกไป
Malignant HT	ลด MAP 20–25% ใน 2–3 ชม.	nicardipine, labetalol · nitroprusside ถ้าไม่ได้ผล	ISH: ภายในหลายชั่วโมง
Hypertensive encephalopathy	ลด MAP 20–25% เร็วที่สุด	nicardipine, labetalol · nitroprusside ถ้าไม่ได้ผล	—
ACS	SBP <140 เร็วที่สุด · ไม่ให้ SBP <110 หรือ DBP <60	nitroglycerine, labetalol*	—
Acute heart failure / ปอดบวมน้ำ	SBP <140 เร็วที่สุด	nitroglycerine, nitroprusside + loop diuretic	—
Aortic dissection	SBP <120 และชีพจร <60 เร็วที่สุด	esmolol, labetalol, nicardipine, nitroglycerine · มักต้องใช้ 2 กลุ่ม	AHA/ACC 2025: SBP <120 ในชั่วโมงแรก
Ischaemic stroke ที่จะให้ยาละลายลิ่มเลือด/thrombectomy	ลดให้ต่ำกว่า 185/110 ก่อนเริ่ม · หลังทำคุม <180/105 นาน 24 ชม.	nicardipine, labetalol · ห้าม nifedipine ออกฤทธิ์สั้น	—
Ischaemic stroke ที่ไม่ทำ reperfusion	ลดเมื่อยัง >220/120 หลังให้พัก ให้ต่ำกว่า 220/120	เหมือนข้างบน	ISH: ลด MAP ~15% ใน 1 ชม.
Intracerebral haemorrhage	SBP >180 ให้ยาฉีด · รุนแรงน้อยถึงปานกลางลดถึง 140 ได้ · ให้ความดันแกว่งน้อยที่สุด	เหมือน ischaemic stroke	ISH: ให้อยู่ระหว่าง 130–180
Severe preeclampsia / eclampsia	ให้ยาลดความดันให้ทันเวลา · MgSO₄ กันชักเมื่อมีอวัยวะผิดปกติ	labetalol ฉีด, nifedipine กิน, hydralazine ฉีด	ISH: <160/105 · AHA/ACC 2025: <160/110 ใน 30–60 นาที

* เลี่ยง labetalol เมื่อปอดคั่งน้ำรุนแรง · ภาวะที่ไม่มีเป้าจำเพาะ AHA/ACC 2025 ให้ลด SBP ไม่เกิน 25% ในชั่วโมงแรก แล้วลดเป็น <160/100 ใน 2–6 ชม. และ 130–140 ใน 24–48 ชม.

PSH — ไม่มีอวัยวะเสียหาย

หาตัวกระตุ้น (ปวด เครียด ขาดยา) · ค่อย ๆ ลดใน 24–48 ชม. ด้วยยากิน เริ่มยามากกว่า 1 ชนิด · ให้ยากลับบ้านพอถึงวันนัด · นัด 2–4 สัปดาห์ ไทย 2567 · AHA/ACC 2025 ห้ามให้ยาฉีดเพื่อลดความดันเฉียบพลันในกลุ่มนี้ AHA/ACC 2025

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — เลือกยาตามบริบทผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม

Extern

1. เลือกยาตามบริบทของผู้ป่วย

กลุ่มผู้ป่วย	เลือก	เลี่ยง	เหตุผลที่ต้องอธิบายได้
ตั้งครรภ์	methyldopa · labetalol · nifedipine ออกฤทธิ์ยาว	ACEI/ARB เด็ดขาด	ทำให้ทารกพิการและไตวาย
ผู้สูงอายุเปราะบาง	เริ่มขนาดต่ำ ปรับช้า	ยาที่ทำให้ความดันตกท่ายืน	เสี่ยงล้มและกระดูกหัก
เบาหวาน + โปรตีนรั่ว	ACEI หรือ ARB	ใช้สองตัวพร้อมกัน	ป้องกันไต แต่ใช้คู่กันเพิ่ม AKI และ K สูง
หลังโรคหลอดเลือดสมอง	ลดความดันอย่างค่อยเป็นค่อยไป	ลดเร็วในระยะเฉียบพลัน	อาจทำให้เนื้อสมองขาดเลือดเพิ่ม
ผู้ป่วยหอบหืด	CCB · ARB (ACEI ทำให้ไอ)	beta-blocker ที่ไม่เลือกตัวรับ	กระตุ้นการหดตัวของหลอดลม

2. สถานการณ์ที่ต้องแยกให้ออก

Pre-critical symptomatic HT (PSH) — แนวทางไทย 2567 ใช้แทนคำ urgency — คือความดันสูงมาก อาจมีอาการเล็กน้อย เช่น ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ แต่ไม่มีอวัยวะเสียหาย ให้หาตัวกระตุ้น ค่อย ๆ ลดใน 24–48 ชม. ด้วยยากิน และนัด 2–4 สัปดาห์ · Emergency คือมีอวัยวะเสียหายเฉียบพลัน (สมอง หัวใจ ไต ตา หลอดเลือดแดงใหญ่) ต้องให้ยาฉีดทันที โดยเป้าและเวลาขึ้นกับภาวะ · ข้อผิดพลาดที่อันตรายที่สุดคือการรีบลดความดันใน PSH ด้วยยาอมใต้ลิ้น

ระดับ Resident FM — HYVET, CHAP และขอบเขตของหลักฐาน

Resident

เทียบแนวทางในสถานการณ์เฉพาะ

สถานการณ์	ไทย 2567	ESH / ACOG
ความดันสูงในหญิงตั้งครรภ์	เริ่มยาเมื่อ ≥140/90 ในกลุ่มเสี่ยง	ACOG: เริ่มที่ ≥140/90 ตามผล CHAP trial
ผู้สูงอายุ ≥80 ปี	เป้า SBP 140–150 · ลดถึง 130–139 ได้ถ้าทนได้	ESH 2023: 140–150 และพิจารณาต่ำกว่านั้นหากทนได้
หลัง stroke เฉียบพลัน	ลดอย่างระมัดระวัง	มีเกณฑ์จำเพาะตามชนิดของ stroke และการให้ยาละลายลิ่มเลือด
Stable CAD	เริ่มยาที่ 130–139/85–89 (I, A) · ชีพจร 60–80 (I, B)	ESH: เริ่มที่ ≥130/80 (I, A) · เป้า 120–129/70–79 · ชีพจร 60–80 "ใกล้ 70" · ไม่เริ่ม BB/non-DHP เมื่อ <50 (III, C)
หลัง MI	ไม่มีหมวดเฉพาะ ใช้แนวทาง CAD	ESH: BB หลัง MI ใหม่ทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม และไม่ต้องหยุดถ้าทนได้
HFpEF	ARNI เนื้อความ I, B แต่ตาราง 19 IIb, B (ขัดกัน) · spironolactone IIb, B	ESH: ยาหลักทุกกลุ่ม (I, A) · SGLT2i (I, A) · ARNI หรือ spironolactone (II, B)
ชีพจร >80	ไม่มีคำแนะนำ (resistant HT: เพิ่ม BB เมื่อ ≥70)	ESH: เป็นปัจจัยเสี่ยง CV · BB "พิจารณาได้" (I, C) · ไม่กล่าวถึง ivabradine
CKD เป้า	120–130/70–79 (IIa, A) ไม่แยกระยะ	ESH: <140/90 (I, A) แล้ว <130/80 ถ้าทนได้ในคนอายุน้อย ACR ≥300 หรือเสี่ยงสูง (II, B)
CKD ยาเสริม	SGLT2i ใน DM + CKD (I, A) · finerenone "อาจพิจารณา" · spironolactone เฉพาะ eGFR ≥30	ESH: SGLT2i เมื่อ eGFR ≥20 (I, A) · finerenone T2DM + albuminuria, eGFR ≥25, K <5.0 (I, A) · ไม่แนะนำ spironolactone ตั้งแต่ 3b
หลัง ischaemic stroke	เป้า 120–130/70–80 (IIb, B) · lacunar SBP <130 (IIa, B)	ESH: <140/80 แล้ว <130/80 · ไม่ต่ำกว่า SBP 120 · เริ่มทันทีหลัง TIA
หลัง haemorrhagic stroke	เป้า 130/80 (IIa, B) · ไม่ระบุเวลาเริ่ม	ESH: ไม่มีคำแนะนำระยะเรื้อรัง
หอบหืด / COPD	ไม่ได้กล่าวถึง	ESH: หอบหืด CCB, ARB > ACEI, หอบหืดรุนแรงห้าม BB · COPD ใช้ BB β1-selective
โรคอ้วน — ยาลดน้ำหนัก	GLP-1 RA "ทางเลือกที่ดี" (SELECT ลด CVD)	ESH: ไม่ใช้ GLP-1 RA, tirzepatide, ผ่าตัด เพื่อคุม BP อย่างเดียว (III, C) แต่ช่วยเมื่อลดน้ำหนัก (II, B)

หลักฐานที่เปลี่ยนการปฏิบัติ

HYVET (2008) — ในผู้สูงอายุ ≥80 ปี การรักษาความดันลดการเสียชีวิตและภาวะหัวใจล้มเหลว ลบความเชื่อเดิมว่าไม่ควรรักษาในวัยนี้
CHAP (2022) — การรักษาความดันสูงระดับอ่อนในหญิงตั้งครรภ์ลดผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์โดยไม่ทำให้ทารกโตช้า เปลี่ยนเกณฑ์การเริ่มยา
SPS3 — เป้า SBP <130 หลัง lacunar stroke มีแนวโน้มลดเลือดออกในสมอง

จุดที่ต้องใช้วิจารณญาณ

ผู้สูงอายุที่เปราะบาง — งานวิจัยส่วนใหญ่คัดผู้ที่ช่วยเหลือตัวเองได้เข้าร่วม ผลจึงใช้กับผู้ป่วยติดเตียงหรือมีภาวะสมองเสื่อมรุนแรงได้อย่างจำกัด
ความดันตกท่ายืน — ควรวัดทุกครั้งก่อนเพิ่มยาในผู้สูงอายุ เพราะเป็นตัวทำนายการล้มที่ดีกว่าค่าความดันขณะนั่ง
หลังคลอด — ความดันมักสูงสุดในวันที่ 3–6 หลังคลอด ซึ่งเป็นช่วงที่ผู้ป่วยกลับบ้านแล้ว จึงต้องนัดติดตามให้ชัดเจน
CKD ระยะ 4–5 กับเป้า 120–130 — หลักฐานที่ไทย 2567 อ้าง (SPRINT) คัดผู้ป่วย eGFR <20 และผู้ป่วยฟอกไตออก เป้านี้จึงเป็นการขยายผลไปยังระยะ 5 โดยไม่มีข้อมูลตรง ESH จึงเขียนเป้าแรกที่ <140/90
ไทย 2567 ไม่มีหมวดหลัง MI, ชีพจรเร็ว, หอบหืดและ COPD — หนังสือเล่มนี้จึงเติมด้วย ESH 2023 ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเนื้อความไม่มีระดับคำแนะนำ ต้องแจ้งผู้เรียนว่าน้ำหนักหลักฐานต่างจากข้อที่มี class/level
ยาลดน้ำหนักกับความดัน — ไทย 2567 เขียน GLP-1 RA เป็น "ทางเลือกที่ดี" ส่วน ESH ให้ III, C สำหรับการใช้เพื่อคุม BP อย่างเดียว ทั้งสองไม่ขัดกันถ้าอ่านว่า: ให้ยาเพื่อลดน้ำหนักตามข้อบ่งชี้ของโรคอ้วน แล้วรับผลต่อ BP เป็นผลพลอยได้

ISH 2026 — hypertensive emergency

นิยามอยู่ที่อวัยวะ ไม่ใช่ตัวเลข — มักพบ BP ราว ≥180/120 แต่ไม่มีเกณฑ์ตายตัว ต้องมีอวัยวะถูกทำลายเฉียบพลัน (malignant HT, encephalopathy, TMA, stroke, ACS, pulmonary oedema, aortic dissection, severe preeclampsia)
ตรวจเบื้องต้น — Hb, platelet, Cr, Na, K, LDH, urinalysis + sediment, ตรวจจอตา, ECG · เพิ่ม troponin, CXR, echo, CT/MRI, CTA ตามอาการ
ตารางเป้าและยาแยกตามภาวะ (ไทย 2567 เทียบ ISH 2026 และ AHA/ACC 2025) อยู่ในหัวข้อ X เพื่อให้เห็นได้ทุกระดับ · ISH ใช้ urapidil เป็นทางเลือกในหลายภาวะ ซึ่งอาจไม่มีในบัญชียาของโรงพยาบาล
Malignant HT พบสาเหตุทุติยภูมิ 20–40% จึงควรตรวจหาสาเหตุ · หลังพ้นภาวะวิกฤตให้นัดทุกเดือนจนถึงเป้า

ISH 2026 — ตั้งครรภ์ หลังคลอด และให้นมบุตร

เป้า office BP <140/90 และเลี่ยงไม่ให้ต่ำเกินไป · ใช้เครื่องวัดที่ผ่านการรับรองในหญิงตั้งครรภ์และ preeclampsia
140–159/90–109 — ยาแรก labetalol กิน หรือ nifedipine ออกฤทธิ์ยาว · ทางเลือก methyldopa (เพิ่มความเสี่ยงซึมเศร้าหลังคลอด) · metoprolol, bisoprolol และ DHP-CCB ตัวอื่นปลอดภัยแต่ข้อมูลน้อยกว่า · ห้ามใช้ยากลุ่ม RAS blocker
>160/110 — รับไว้ในโรงพยาบาลทันที ลดให้ <160/105 ภายใน 2–3 ชม. ด้วย labetalol ฉีด (หรือ nicardipine, esmolol, hydralazine, urapidil) หรือ methyldopa, nifedipine, nicardipine ชนิดกิน · พิจารณายุติการตั้งครรภ์
Preeclampsia หรือความดันสูงรุนแรง ควร admit · ส่งตรวจ CBC, urinalysis, Cr, uric acid, LFT · dipstick บวกให้ส่ง UACR หรือ UPCR
AHA/ACC 2025 — เลือก labetalol หรือ nifedipine ER · ความดันสูงเรื้อรังขณะตั้งครรภ์รักษาให้ <140/90 · ≥160/110 ยืนยันใน 15 นาทีแล้วลดให้ <160/110 ใน 30–60 นาที · เลี่ยง atenolol, ACEI, ARB, direct renin inhibitor, nitroprusside และ MRA · aspirin 81 mg/วัน
หลังคลอด — วัด BP ทุกวันในวันที่ 3–7 · ใช้ยาที่แนะนำได้ทุกตัวยกเว้น methyldopa
ให้นมบุตร — เลือก enalapril, nifedipine ออกฤทธิ์ยาว หรือ amlodipine · beta-blocker ใช้ได้ · ARB มีข้อมูลจำกัด
ระยะยาว — ตรวจ BP และการทำงานของไตทุกปี เพราะความดันสูงขณะตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยง CV ในอนาคต
ป้องกัน — ออกกำลังกาย · aspirin 100–150 mg จากสัปดาห์ที่ 12 ถึง 36 ในรายเสี่ยง · calcium ราว 1 g/วัน ถ้ากินแคลเซียม <600 mg/วัน

ISH 2026 — เด็ก อุณหภูมิอากาศ และ AF

เด็ก — พบราว 4% · วินิจฉัยจาก office BP 2–3 ครั้ง ด้วยเครื่องที่รับรองในเด็กและ cuff ขนาดพอดี · อายุ <16 ปี: grade 1 = ≥P95 ถึง <P95 + 12 mmHg, grade 2 = ≥P95 + 12 mmHg · อายุ ≥16 ปีใช้เกณฑ์ผู้ใหญ่
หาสาเหตุทุติยภูมิเมื่อ อายุ <6 ปี · อายุ 6–12 ปีที่ไม่อ้วนและไม่มีประวัติครอบครัว · grade 2 ที่ไม่อ้วน · มี HMOD · ความดันสูงเฉียบพลันรุนแรง · มีกลุ่มอาการหรือประวัติครอบครัวของความดันสูงทุติยภูมิ
Grade 1 ปรับพฤติกรรม 3–6 เดือนก่อนเริ่มยา · เริ่มยาทันทีเมื่อเป็น grade 2, emergency, มีอาการ, DM, CKD หรือ HMOD · เป้า <P90 (อายุ ≥16 ปี <130/80) · CKD <P75 และ <P50 ถ้ามี proteinuria · ส่งต่อกุมารแพทย์
อากาศร้อน — BP ต่ำลงราว 5 mmHg ในอากาศร้อนและสูงขึ้นในอากาศเย็น · ถ้า BP ต่ำกว่าเป้ามากต่อเนื่อง โดยเฉพาะเมื่อมีอาการ ให้พิจารณาลดยา · อากาศร้อนจัด เหงื่อออกมาก และขาดน้ำ เสี่ยงความดันต่ำเมื่อใช้ diuretic หรือ RAS blocker
AF — คุม SBP <160 ก่อนเริ่ม anticoagulant และคงไว้ <140 · ใช้ beta-blocker คุมอัตราการเต้น <80

มุมมองเชิงวิพากษ์

ISH 2026 ย้ำสิ่งที่บทนี้สอนอยู่แล้ว คือสิ่งที่แยก emergency ออกจากความดันสูงมากธรรมดาคืออวัยวะที่ถูกทำลาย ไม่ใช่ตัวเลข ตัวเลขตัดในบทนี้ (≥180/110) กับของ ISH (ราว ≥180/120) จึงไม่ควรใช้ตัดสินใจเพียงลำพัง และแนวทางไทย 2567 ก็เลิกใช้คำ urgency เปลี่ยนเป็น PSH ด้วยเหตุผลเดียวกัน คือคำเดิมชวนให้รีบลดความดันด้วยยาฉีด · ยกเว้นกลุ่ม stroke แล้ว เป้าและเวลาในตารางมีหลักฐานจาก RCT จำกัด และยาฉีดบางตัว (เช่น urapidil, esmolol) อาจไม่มีในทุกโรงพยาบาล ควรเทียบกับบัญชียาของโรงพยาบาลก่อนใช้ · ในไทย methyldopa ยังใช้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ ข้อแนะนำให้เปลี่ยนยาหลังคลอดจึงเป็นจุดที่ควรเช็กทุกครั้งที่จำหน่าย · ส่วนผลของอากาศร้อนเกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุไทยที่ใช้ diuretic ในช่วงหน้าร้อนโดยตรง

อ้างอิง: แนวทาง HT ไทย 2567 หมวด 6.1–6.4, 6.8, 6.11 · ESH 2023 J Hypertens 2023;41:1874–2071 หมวด 17–20 · ESC 2024 · ACOG Practice Bulletin · HYVET NEJM 2008 · CHAP NEJM 2022 · SPS3 Lancet 2013 · ISH 2026 Section 9.4–9.7 · AHA/ACC 2025 · ISH position paper: pregnancy 2026, children 2026

เคสฝึกคิด (Unfolding case) — Resistant HT

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

ชาย 58 ปี DM + CKD (eGFR 52, ACR 380) · office BP 158/94 ทั้งที่ใช้ enalapril 20 + amlodipine 10 + HCTZ 25 mg/วัน · home BP เฉลี่ย 150/92 · K 4.2

เข้าเกณฑ์ resistant HT ไหม และควรทำอะไรก่อนเพิ่มยา?

ขั้นที่ 2 · ยืนยันและเช็กก่อน

ใช้ ≥3 กลุ่มรวม diuretic แล้วยังไม่ถึงเป้า + home สูงด้วย → resistant HT จริง (ไม่ใช่ white-coat) · เช็ก adherence, เทคนิควัด, NSAIDs/ชะเอม, กินเค็ม · ตรวจ secondary (PA: ARR) · เป้าราย ACR ≥300 = <130/80

ควรเพิ่มยาตัวใด?

ขั้นที่ 3 · ปรับยา

Step 2 ของ resistant HT → เพิ่ม spironolactone 25 mg OD (ยาที่ได้ผลดีสุด) · เฝ้าระวัง K และ Cr ที่ 1–4 สัปดาห์ (ใช้ร่วม ACEI + eGFR 52 = เสี่ยง hyperK) · ถ้ายังไม่ถึงเป้าค่อยพิจารณา BB

จบเคส — "ยืนยันดื้อยาจริง → เพิ่ม diuretic ถึงขนาด → spironolactone → เฝ้า K"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

โรคหลอดเลือดหัวใจ

Coronary Artery Disease

ACS (UA/NSTEMI/STEMI) + Chronic coronary syndrome · เรียบเรียงจากเนื้อหา (CHANON) · อ้างอิง Thai ACS 2563 + ESC 2023/2024

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทางเวชปฏิบัติ ACS ไทย พ.ศ.2563แกนหลัก · สมาคมแพทย์โรคหัวใจฯ (thaiheart.org) ↗ 1 แนวเวชปฏิบัติหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง พ.ศ.2564แกนหลัก · chronic coronary syndrome (CCS) ↗ 2 2023 ESC Guidelines for ACSอ่านเสริม · antithrombotic + invasive timing ↗ 2 2024 ESC Guidelines for CCSอ่านเสริม · stable/chronic coronary ↗

หลักคิด CAD/ACS 5 ข้อ

1แยกให้ได้เร็ว: STEMI vs NSTE-ACS vs stable (ECG + troponin)

2STEMI = เวลาคือกล้ามเนื้อ → reperfusion ให้เร็วที่สุด

3NSTE-ACS: จัดชั้นความเสี่ยง (GRACE/TIMI) กำหนดเวลา invasive

4ยาหลักทุกราย: DAPT + anticoagulant + anti-ischemic + statin แรง

5ป้องกันทุติยภูมิ: LDL <55, เลิกบุหรี่, คุม BP/DM, ฟื้นฟูหัวใจ

Quick Update Review

ตามแนวทาง Thai ACS 2563ESC 2023/24

เจ็บอกเฉียบพลัน: EKG ใน 10 นาที · ASA 162–325 mg เคี้ยว · ส่ง รพ. ที่ทำ PCI ได้
STEMI: PCI ถ้าถึงได้ทัน มิฉะนั้นให้ยาละลายลิ่มเลือดแล้วส่งต่อprimary PCI ภายใน 120 นาทีจากการวินิจฉัย
ยาทุกราย: ASA 81 · high-intensity statin · beta-blocker หลัง MI · ACEI/ARB เมื่อมีข้อบ่งชี้ · nitrate อมใต้ลิ้น
LDL: high-intensity statin ในทุกรายLDL <55 mg/dL และลด ≥50% จากค่าเดิม
DAPT หลังใส่ขดลวด (ACS): 12 เดือน12 เดือน · สั้นลงเหลือ 3–6 เดือนถ้าเสี่ยงเลือดออกสูง

ACS เกิดจาก plaque disruption → thrombus — แบ่งตาม ECG (ST-elevation) และ troponin Thai ACS 4th Universal Def

กลุ่ม	ECG	Troponin
Unstable angina (UA)	ไม่มี ST-elevation	ปกติ
NSTEMI	ไม่มี ST-elevation (อาจมี ST-depression/T-inv)	สูง
STEMI	ST-elevation	สูง

เกณฑ์ ST-elevation (2 leads ต่อเนื่อง) Extern

≥1 mm (0.1 mV) ทุก lead ยกเว้น V2–V3 · V2–V3: ชาย ≥40 ปี ≥2 mm · ชาย <40 ปี ≥2.5 mm · หญิง ≥1.5 mm · new LBBB + อาการ = ปฏิบัติเหมือน STEMI

5 ชนิดของ MI (4th Universal Definition) Resident

Type 1 atherothrombosis (คลาสสิก) · Type 2 supply-demand mismatch (tachyarrhythmia, anemia, hypotension, hypoxia) · Type 3 sudden death ก่อนเจาะ troponin · Type 4a PCI-related (cTn >5×) / 4b stent thrombosis / 4c restenosis · Type 5 CABG-related (cTn >10×)

1 อาการ

เจ็บแน่นหน้าอกกลางอก บีบ/หนัก ร้าวแขนซ้าย/คอ/กราม
STEMI: เจ็บนาน ≥30 นาที + เหงื่อแตก คลื่นไส้
Anginal equivalents (เหนื่อย จุกลิ้นปี่ เป็นลม): พบมากในผู้หญิง ผู้สูงอายุ เบาหวาน
ร้าวไป trapezius คิดถึง pericarditis

2 ECG

ทำภายใน 10 นาทีแรกที่มาถึง
STEMI: ST-elevation ตามเกณฑ์
NSTE-ACS: ST-depression ใหม่ / T-inversion ลึก ≥3 mm
Inferior MI → ตรวจ V4R หา RV infarction

3 Troponin

hs-cTn: ใช้ 0-h/1-h algorithm rule-in/out
NSTEMI peak 12–24 ชม. · สูงอยู่ 7–10 วัน
สูงได้จากภาวะอื่น (myocardial injury): HF, myocarditis, PE, sepsis, CKD, stroke

4 Risk score

GRACE >140 = high-risk → invasive เร็ว
TIMI: 7 ข้อ (ดูเครื่องคำนวณด้านล่าง)
HEART: คัดกรองที่ ER (0–3 low, ≥4 admit)

TIMI Risk Score (NSTE-ACS)

เลือกข้อที่มี (ข้อละ 1 คะแนน)

อายุ ≥65 ปี มีปัจจัยเสี่ยง CAD ≥3 ข้อ รู้ว่ามี CAD (ตีบ ≥50%) ได้ ASA ใน 7 วันที่ผ่านมา เจ็บหน้าอกรุนแรง ≥2 ครั้งใน 24 ชม. ST deviation ≥0.5 mm Cardiac marker (troponin) สูง

1 Anti-ischemic

O₂ เมื่อ SaO₂ <90%
NTG SL 0.3–0.6 mg → IV ถ้ายังเจ็บ (เลี่ยงถ้าใช้ PDE-5i, RV infarct, SBP<90)
Beta-blocker กิน คุม HR 50–60 (เลี่ยง shock/Killip III–IV/asthma)
Morphine 1–5 mg IV ถ้าเจ็บมากดื้อยา

2 Antiplatelet (DAPT)

ASA load 150–325 mg → 75–100 mg/วัน
+ P2Y12: ticagrelor 180→90 BID หรือ clopidogrel 300–600→75 หรือ prasugrel (เลี่ยงถ้าเคย stroke/TIA)
DAPT มาตรฐาน 12 เดือน (ปรับตาม bleeding/ischemic risk)

3 Anticoagulant

Enoxaparin 1 mg/kg SC q12h · หรือ UFH · fondaparinux 2.5 mg SC OD
เลือกตามแผน invasive และการทำงานของไต

4 Statin แรง

Atorvastatin 80 หรือ rosuvastatin 40 mg ให้เร็ว
เป้า LDL <55 mg/dL (เพิ่ม ezetimibe ± PCSK9i ถ้าไม่ถึง)

จังหวะทำ invasive (angiography/PCI)

ทันที <2 ชม. (very-high): shock, HF จาก ischemia, cardiac arrest, arrhythmia อันตราย, mechanical complication, เจ็บดื้อยา
เร็ว <24 ชม. (high): ยืนยัน NSTEMI · GRACE >140 · ST/T เปลี่ยนแปลง dynamic
Selective (non-high): พิจารณาตามความเสี่ยง/ผล noninvasive

ยาแรกที่ ER (ทุกราย)

ASA เคี้ยว 160–325 mg · P2Y12 loading · NTG SL · morphine ถ้าเจ็บมาก · O₂ ถ้า SaO₂<90% · ECG ใน 10 นาที · เลี่ยง NSAIDs และ short-acting DHP-CCB

เลือกวิธี reperfusion

สถานการณ์	เป้าเวลา
Primary PCI (รพ.ทำ PCI ได้)	FMC-to-device ≤90 นาที
ส่งต่อไปทำ PCI	รวม ≤120 นาที (DIDO ≤30 นาที)
คาดว่าส่งต่อ >120 นาที → fibrinolysis	door-to-needle ≤30 นาที แล้วส่งต่อทำ angio 3–24 ชม.
Cardiogenic shock	ส่งทำ cath ทันที ไม่ว่าจะช้าแค่ไหน

ข้อห้ามเด็ดขาดของ fibrinolysis Extern

เคยมี intracranial hemorrhage ใด ๆ · ischemic stroke ใน 1 ปี · SBP >180 หรือ DBP >110 ขณะนั้น · สงสัย aortic dissection · active internal bleeding

RV infarction (พบ ~1/3 ของ inferior MI) Resident

JVD + hypotension + lung clear · ST-elevation ใน V4R · รักษาด้วย ให้สารน้ำ (volume) · เลี่ยง nitrate/diuretic/morphine

ผู้ป่วย stable angina / หลัง ACS ที่คงที่ — เน้นคุมอาการ (anti-anginal) + ลดเหตุการณ์ระยะยาว Thai CCS 2564 ESC 2024

1 Anti-anginal

First-line: beta-blocker (cardioselective) และ/หรือ non-DHP CCB
Nitrate ออกฤทธิ์สั้น (ISDN) บรรเทาเฉียบพลัน
DHP-CCB ออกฤทธิ์ยาว เป็น adjunct (เลี่ยง nifedipine สั้น)
Second-line: ivabradine, trimetazidine, nicorandil, ranolazine

2 ยาลดเหตุการณ์ (A–B–C–D–E)

Antiplatelet (ASA) + ACEI (ถ้ามี DM/HT/HF/LV ต่ำ)
Beta-blocker (โดยเฉพาะหลัง MI/LV ต่ำ)
Cholesterol: statin แรง เป้า LDL <55
Diet/DM control · Exercise + เลิกบุหรี่ (cardiac rehab)

3 Vasospastic (Prinzmetal)

เจ็บขณะพัก + ST-elevation ชั่วคราว
รักษา CCB + nitrate (CCB first-line)
เลี่ยง beta-blocker และ ASA (อาจแย่ลง)

เป้าป้องกันทุติยภูมิที่ต้องจำ

LDL <55 mg/dL (และลด ≥50%) · BP ตามโรคร่วม (CAD เริ่ม ≥130/80) · A1c ตามผู้ป่วย + พิจารณา SGLT2i/GLP-1 RA ในเบาหวาน · เลิกบุหรี่เด็ดขาด

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — แยกเจ็บอกและดูแล CAD ต่อเนื่อง

Extern

1. แยกเจ็บอกที่ต้องรีบ ออกจากที่รอได้

ลักษณะ	Typical angina	สัญญาณอันตรายที่ต้องส่งทันที
อาการ	แน่นกลางอก ร้าวกราม/แขนซ้าย	เจ็บขณะพัก >20 นาที · เหงื่อแตก · เป็นลม · หอบ
ตัวกระตุ้น	ออกแรง อารมณ์ อากาศเย็น	เกิดเองขณะพักหรือรุนแรงขึ้นเร็วในไม่กี่วัน
บรรเทา	พักหรืออมไนเตรตแล้วดีขึ้นใน 5 นาที	อมไนเตรตแล้วไม่ดีขึ้น
สิ่งที่ต้องทำ	ประเมินความเสี่ยง นัดตรวจเพิ่ม	EKG ภายใน 10 นาที · ASA 162–325 mg เคี้ยว · ส่ง รพ.ที่ทำ PCI ได้

กลุ่มที่อาการไม่ตรงตำรา: ผู้หญิง ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยเบาหวาน อาจมาด้วยเหนื่อย อ่อนเพลีย แน่นท้อง คลื่นไส้ แทนที่จะเจ็บอกชัดเจน — การใช้เกณฑ์ typical อย่างเดียวจึงพลาดกลุ่มนี้บ่อย

2. ยาที่ผู้ป่วย CAD ทุกคนควรได้ (ถ้าไม่มีข้อห้าม)

กลุ่ม	เพื่ออะไร	จุดที่มักพลาด
ASA 81 mg	ป้องกันการเกิดซ้ำ	หยุดเองเมื่อจะทำฟันหรือผ่าตัดเล็กโดยไม่จำเป็น
High-intensity statin	ลดเหตุการณ์ซ้ำ	ให้ขนาดต่ำเกินไป หรือหยุดเมื่อ LDL ลงแล้ว
Beta-blocker	ลดอาการและอัตราตายหลัง MI	ไม่ได้ไล่ขนาดขึ้นจนถึงระดับที่ใช้ในงานวิจัย
ACEI/ARB	โดยเฉพาะเมื่อมี EF ต่ำ เบาหวาน CKD หรือความดันสูง	ลืมเจาะ Cr และ K หลังเริ่ม
ไนเตรตอมใต้ลิ้น	บรรเทาอาการเฉียบพลัน	ไม่ได้สอนวิธีใช้และไม่ได้เตือนเรื่องยาปลุกอารมณ์ทางเพศ ซึ่งห้ามใช้ร่วมกัน

3. ติดตามอะไรในคลินิกปฐมภูมิ

ถามอาการเจ็บอกเทียบกับครั้งก่อน (ถี่ขึ้น/เบาลง) · ตรวจสอบว่ายังกิน ASA และ statin จริง · คุมความดัน เบาหวาน และบุหรี่ · ประเมินอาการซึมเศร้าซึ่งพบบ่อยหลัง MI และทำให้ผลลัพธ์แย่ลง · ส่งต่อเมื่ออาการเปลี่ยนเป็นแย่ลง หรือเกิดอาการขณะพัก

ระดับ Resident FM — ISCHEMIA และการเลือกระหว่างยา กับการสวนหัวใจ

Resident

เทียบแนวทางไทยกับ ESC

ประเด็น	Thai ACS	ESC
STEMI	PCI ถ้าถึงได้ทัน มิฉะนั้นให้ยาละลายลิ่มเลือดแล้วส่งต่อ	Primary PCI ภายใน 120 นาทีจากการวินิจฉัย
ชื่อเรียกกลุ่มโรคเรื้อรัง	Stable angina	Chronic coronary syndrome — สื่อว่าเป็นโรคที่ดำเนินต่อเนื่อง ไม่ใช่ภาวะนิ่ง
DAPT หลังใส่ขดลวด	ทั่วไป 12 เดือนใน ACS	ปรับตามความเสี่ยงเลือดออก อาจสั้นลงเหลือ 3–6 เดือนในผู้เสี่ยงสูง

หลักฐานที่เปลี่ยนวิธีคิด

COURAGE (2007) และ ISCHEMIA (2020) — ในโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรังที่อาการคงที่ การสวนหัวใจใส่ขดลวดไม่ได้ลดการตายหรือ MI เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาที่ดี · ประโยชน์หลักคือบรรเทาอาการ — นี่คือประเด็นที่ควรอธิบายผู้ป่วยที่มาถามว่า "ทำไมหมอไม่สวนหัวใจให้"
FOURIER / ODYSSEY — การลด LDL ต่อด้วย PCSK9 inhibitor ยังลดเหตุการณ์ได้อีก สนับสนุนแนวคิด lower is better
COMPASS (2017) — rivaroxaban ขนาดต่ำร่วมกับ ASA ลดเหตุการณ์ในกลุ่มเสี่ยงสูง แลกกับเลือดออกที่เพิ่มขึ้น

จุดที่ต้องใช้วิจารณญาณ

การแปลผล ISCHEMIA ในบริบทไทย — ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยได้ optimal medical therapy จริงก่อนจะบอกว่าไม่ต้องสวน ซึ่งหมายถึงยาครบกลุ่มและถึงขนาดที่เหมาะสม ไม่ใช่แค่ได้ยาบางตัว
ระยะเวลา DAPT — ต้องชั่งระหว่างลิ่มเลือดในขดลวดกับเลือดออก โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มีประวัติเลือดออกทางเดินอาหาร
Troponin ที่ขึ้นโดยไม่ใช่ ACS — พบได้ในไตวาย ภาวะติดเชื้อรุนแรง หัวใจล้มเหลว การแปลผลต้องดูแนวโน้มและบริบททางคลินิก ไม่ใช่ค่าตัวเดียว

อ้างอิง: Thai ACS Guideline · ESC ACS Guidelines · ESC Chronic Coronary Syndromes · COURAGE NEJM 2007 · ISCHEMIA NEJM 2020 · FOURIER NEJM 2017 · COMPASS NEJM 2017

เคสฝึกคิด (Unfolding case) — เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

ชาย 60 ปี DM สูบบุหรี่ · เจ็บแน่นหน้าอกกลางอก 45 นาที ร้าวแขนซ้าย เหงื่อแตก · BP 135/85 HR 92 · มาถึง ER รพช.ที่ไม่มี cath lab

ขั้นแรกทำอะไร และดูอะไรใน ECG?

ขั้นที่ 2 · ประเมินเบื้องต้น

ECG ใน 10 นาที + ให้ ASA เคี้ยว 160–325 + P2Y12 load + NTG SL · ECG พบ ST-elevation II, III, aVF → inferior STEMI · ตรวจ V4R หา RV infarct · เจาะ troponin (แต่ไม่รอผลถ้า STEMI ชัด)

รพ.ไม่มี cath lab และส่งต่อใช้เวลา ~150 นาที ควรทำ reperfusion แบบใด?

ขั้นที่ 3 · ตัดสินใจ reperfusion

คาดว่าถึง cath >120 นาที → fibrinolysis ที่นี่เลย door-to-needle ≤30 นาที (ไม่มีข้อห้าม: BP ไม่สูงเกิน, ไม่มี bleeding) แล้วส่งต่อทำ angiography 3–24 ชม. · ถ้ามี RV infarct ให้ระวัง — ให้สารน้ำ เลี่ยง nitrate/morphine เกินขนาด

จบเคส — "STEMI = เวลาคือกล้ามเนื้อ · ส่งต่อ >120 นาที ให้ละลายลิ่มเลือดก่อน"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

Drug review · ทบทวนยา

ยารักษาความดันโลหิตสูง

ทบทวนยาต้านความดัน 9 กลุ่มหลัก · ขนาด/กลไก/ข้อบ่งชี้/ผลข้างเคียง · เรียบเรียงจากรายงานทบทวนวรรณกรรม (CHANON) สำหรับเวชปฏิบัติปฐมภูมิ

วิธีใช้บทนี้

คลังยาแยกตามกลุ่ม — เปิดอ่านเป็นหัวข้อ

แต่ละกลุ่มยาสรุป กลไก · ขนาดเริ่ม–สูงสุด · ข้อบ่งชี้ · ข้อห้าม · ผลข้างเคียง · การติดตาม · หลัก compelling indication + ตารางเลือกยาอยู่หัวข้อสุดท้าย · เอกสารอ้างอิงอยู่ล่างสุด · ยึด CPG ไทย (THS) เป็นหลัก เสริมด้วยหลักฐาน RCT/ESC

หลักเลือกยา 5 ข้อ

1Compelling indication สำคัญที่สุด (เลือกยาตามโรคร่วม)

24 กลุ่มหลักเริ่มได้: A (ACEI/ARB) · C (CCB) · D (thiazide) · B

3ส่วนใหญ่ต้องใช้ ≥2 ชนิด — เลือกสูตรที่เสริมกัน

4เลี่ยงคู่ต้องห้าม: ACEI+ARB · BB+non-DHP CCB

5ติดตาม BP · ไต (Cr/eGFR) · โพแทสเซียม · ผลข้างเคียง

Quick Update Review

ตามแนวทาง ทบทวนวรรณกรรมTHS + ESC

คู่ยาที่แนะนำ: A + C หรือ A + D · สามตัวคือ A + C + D · ห้าม ACEI ร่วมกับ ARB
ตัวที่สี่: spironolactone ถ้า K และ eGFR อำนวย (PATHWAY-2)
thiazide: HCTZ ตามบัญชียาหลักthiazide-like (chlorthalidone, indapamide) ก่อน HCTZ
ตรวจหลังเริ่มยา: ACEI/ARB: Cr, K ที่ 1–2 สัปดาห์ · thiazide: K, Na, กรดยูริกที่ 2–4 สัปดาห์
บวมจาก amlodipine: เพิ่ม RASi ได้ผลดีกว่าเพิ่มยาขับปัสสาวะ

ยับยั้ง ACE → ลด angiotensin II + เพิ่ม bradykinin (จึงเกิดไอแห้ง) · ลด aldosterone · ลด glomerular pressure (ปกป้องไต) THS

1 Captopril

ออกฤทธิ์เอง (มี -SH) · half-life สั้น ~2 ชม. · วันละ 2–3 ครั้ง
HT: เริ่ม 12.5–25 mg BID–TID → สูงสุด 150 mg/วัน
HF: 6.25–12.5 mg TID → เป้า 50 mg TID
กินก่อนอาหาร 1 ชม. · ผื่น/รสเปลี่ยนพบมากกว่าตัวอื่น

2 Enalapril

Prodrug → enalaprilat (half-life ~11 ชม.) · วันละ 1–2 ครั้ง
HT: เริ่ม 5 mg OD → 10–20 mg/วัน → สูงสุด 40 mg/วัน
HF: เริ่ม 2.5 mg → เป้า 10–20 mg BID
ผู้ใช้ diuretic/ขาดน้ำ/CrCl<30 เริ่ม 2.5 mg

ข้อห้าม & ผลข้างเคียง (ทั้งกลุ่ม)

ห้าม: ตั้งครรภ์ · bilateral renal artery stenosis · เคย angioedema · ผลข้างเคียง: ไอแห้ง 5–20% · angioedema 0.1–0.2% · hyperkalemia · Cr ขึ้น · first-dose hypotension

Compelling: HFrEF · post-MI (LV ต่ำ) · DM/CKD ที่มี proteinuria · LVH · ติดตาม Cr/eGFR + K ก่อนเริ่ม, 1–2 สัปดาห์, แล้วทุก 3–6 เดือน

หลักฐานสำคัญ Resident

CONSENSUS/SOLVD (ลดตายใน HFrEF ทั้งมี/ไม่มีอาการ) · SAVE/AIRE/TRACE/ISIS-4/GISSI-3 (post-MI) · HOPE/EUROPA (ขยายไป stable CAD/เสี่ยงสูงโดยไม่ขึ้นกับ LVEF)

อ่านเพิ่ม: ประวัติ & กลไกโดยละเอียด

Extern

ประวัติและวิวัฒนาการ

เริ่มจากการค้นพบ renin (Tigerstedt & Bergman, 1898) และ angiotensin (1940) · Goldblatt (1934) แสดงว่าการผูกหลอดเลือดแดงไตทำให้ความดันสูง · พิษงู Bothrops jararaca นำสู่ teprotide (ACE inhibitor ตัวแรก แต่ให้ทางหลอดเลือดดำเท่านั้น) · Cushman & Ondetti (Squibb, 1975) พัฒนา captopril เป็น ACEI ชนิดกินตัวแรกด้วยหลัก rational drug design · ตามด้วย enalapril, lisinopril ที่ออกฤทธิ์นานกว่า

กลไกระดับโมเลกุล (2 ทาง)

ยับยั้งการสร้าง angiotensin II: ACE เปลี่ยน AngI (10 aa) → AngII (8 aa); ACEI จับ active site (zinc) จึงหยุดการสร้าง AngII ซึ่งเป็นสารบีบหลอดเลือดแรง
ยับยั้งการสลาย bradykinin: ACE (= kininase II) สลาย bradykinin ด้วย เมื่อถูกยับยั้ง bradykinin เพิ่มขึ้น → ขยายหลอดเลือด + สร้าง NO/prostacyclin (แต่ก็เป็นเหตุของไอแห้ง/angioedema)

ผลทางสรีรวิทยา

ลด AngII → ลด vasoconstriction + ลด aldosterone (ขับ Na/น้ำ)
ลด cardiac/vascular remodeling
ไต: ขยาย efferent arteriole มากกว่า afferent → ลด glomerular pressure → ลด proteinuria ชะลอไตเสื่อม

3 กลุ่มย่อยตามโครงสร้าง

Sulfhydryl (captopril): active เอง, half-life สั้น, ให้ 2–3 ครั้ง/วัน, ผื่น/รสเปลี่ยนพบมากกว่า
Carboxyl (enalapril = prodrug → enalaprilat, lisinopril): ออกฤทธิ์นาน 1–2 ครั้ง/วัน
Phosphorus (fosinopril): ขับทั้งไต+ตับ เหมาะเมื่อไตบกพร่อง

บล็อก AT1 receptor โดยตรง → ประโยชน์คล้าย ACEI แต่ ไอแห้ง/angioedema น้อยกว่ามาก (ไม่เพิ่ม bradykinin) · เป็นทางเลือกเมื่อทน ACEI ไม่ได้ THS

1 Losartan

Active metabolite EXP3174 (แรงกว่า 10–40 เท่า, half-life 6–9 ชม.)
HT: เริ่ม 50 mg OD → 100 mg OD (ผู้ใช้ diuretic/ขาดน้ำ เริ่ม 25 mg)
มีฤทธิ์ลดกรดยูริกเล็กน้อย

2 Valsartan

Half-life ~6 ชม. · HT: เริ่ม 80 mg OD → 160 mg OD → สูงสุด 320 mg/วัน
HF: เริ่ม 40 mg BID → เป้า 160 mg BID
Post-MI: เริ่ม 20 mg BID → 160 mg BID

ข้อห้าม & ผลข้างเคียง

ห้าม: ตั้งครรภ์ · bilateral RAS · ผลข้างเคียง: hyperkalemia · Cr ขึ้น · hypotension · (แพงกว่า ACEI) — ห้ามใช้ ACEI+ARB ร่วมกัน

Compelling: เหมือน ACEI (DM/CKD proteinuria, HFrEF, post-MI, LVH) โดยเฉพาะผู้ที่ไอจาก ACEI

หลักฐานสำคัญ Resident

LIFE (losartan > atenolol ในลด stroke ผู้มี LVH) · RENAAL/IDNT (ARB ชะลอ diabetic nephropathy) · Val-HeFT/VALIANT (valsartan ใน HF/post-MI)

อ่านเพิ่ม: ประวัติ & กลไกโดยละเอียด

Extern

ประวัติ

พัฒนาในทศวรรษ 1970–80 หลังพบตัวรับ angiotensin II ≥2 ชนิด — AT1 (รับผิดชอบผลส่วนใหญ่: บีบหลอดเลือด, หลั่ง aldosterone, remodeling) และ AT2 (ผลตรงข้าม) · ARB บล็อกที่ตัวรับ AT1 โดยตรง แทนที่จะยับยั้งเอนไซม์ ACE

กลไกระดับโมเลกุล

บล็อก AT1 แบบจำเพาะ (competitive/insurmountable) — บางตัวแม้ AngII สูงก็แย่งไม่ได้
AngII ที่เพิ่มขึ้นไปกระตุ้น AT2 → ขยายหลอดเลือด, ต้านการโต
ไม่ยุ่งกับ bradykinin → ไอแห้ง/angioedema น้อยกว่า ACEI มาก

ความต่างในกลุ่ม (เลือกใช้)

Losartan: reversible + active metabolite EXP3174 (แรงกว่า 10–40 เท่า) · มีฤทธิ์ ขับกรดยูริก (ดีถ้ายูริกสูง)
Telmisartan: half-life นานสุด ~24 ชม., ขับทางตับ >97%, กระตุ้น PPAR-γ เล็กน้อย (ผลดี metabolic)
Candesartan: ขับทั้งไต+ตับ · Azilsartan: ฤทธิ์ AT1 แรงสุดในกลุ่ม

ผลต่อไตเหมือน ACEI (ขยาย efferent → ลด proteinuria) · โดยรวมประโยชน์ทางคลินิกใกล้เคียง ACEI

บล็อก L-type Ca channel ที่หลอดเลือด → vasodilation · ดีในผู้สูงอายุ/ISH · ลด stroke · ไม่มีผลเสียต่อ metabolic · เลี่ยง short-acting nifedipine (reflex tachycardia) THS

1 Amlodipine

Half-life ยาว 35–50 ชม. → OD, ค่อย ๆ ลด BP
HT: เริ่ม 5 mg OD → สูงสุด 10 mg/วัน (สูงอายุ/ตับ เริ่ม 2.5)

2 Nifedipine SR/XL

SR (12 ชม.): 10–20 mg BID → สูงสุด 120 mg/วัน
XL/GITS (24 ชม.): 30 mg OD → 60–90 mg OD

3 Felodipine

2.5–5 mg OD → สูงสุด 20 mg/วัน (สูงอายุ/ตับ เริ่ม 2.5)

4 Manidipine / Lercanidipine

10 mg OD → 20 mg OD
บวมข้อเท้าน้อยกว่า · เหมาะเมื่อมี albuminuria (ขยายทั้ง afferent+efferent)

ผลข้างเคียง

บวมข้อเท้า 5–10% (dose-dependent) · ปวดศีรษะ · หน้าแดง · gingival hyperplasia · ไม่มีข้อห้ามสัมบูรณ์

Compelling: ISH ผู้สูงอายุ · CAD (ยาว, adjunct) · ตั้งครรภ์ (nifedipine long-acting)

อ่านเพิ่ม: ประวัติ & กลไกโดยละเอียด

Extern

ประวัติ

Nifedipine เป็น DHP ตัวแรก (ยุโรป 1975) แบบ immediate-release ต้องกินหลายครั้ง + เกิด reflex tachycardia จึงพัฒนา SR/XL(GITS) ให้ปล่อยยาช้า · Amlodipine (Pfizer, FDA 1992) half-life ยาว 35–50 ชม. กลายเป็น CCB ที่ใช้แพร่หลายสุด

กลไก

บล็อก L-type Ca channel (α1 subunit) ที่ open/inactivated state → กันแคลเซียมเข้าเซลล์
จำเพาะต่อหลอดเลือด > หัวใจ → ขยายหลอดเลือดเด่น (ลด afterload) ไม่กด contractility มาก
ขยาย coronary → เพิ่มเลือดเลี้ยงหัวใจ · ขยาย afferent arteriole (ต่างจาก ACEI/ARB)

Short-acting vs Long-acting

Short-acting (nifedipine IR): half-life 2–5 ชม., เกิด reflex tachycardia — ไม่แนะนำใน HT เรื้อรัง
Long-acting (amlodipine, nifedipine SR/XL, felodipine, lercanidipine): half-life 12–50 ชม., ค่อย ๆ ลด BP, AE น้อยกว่า — เป็นตัวเลือกหลัก

ความต่างในกลุ่ม

Amlodipine/felodipine/lercanidipine: vascular selectivity สูง · lercanidipine lipophilic สุด
Manidipine: บล็อกทั้ง L- และ T-type → อาจปกป้องไตเพิ่ม (ดีเมื่อมี albuminuria)
Amlodipine/lercanidipine มีฤทธิ์ antioxidant

1 HCTZ (thiazide)

ยับยั้ง Na-Cl cotransporter ที่ DCT · ราคาถูกสุด
HT: เริ่ม 12.5 mg OD → 25 mg OD (>25 mg ไม่เพิ่มผล แต่เพิ่ม AE)
บวมน้ำ: 25–100 mg/วัน
Chlorthalidone ออกฤทธิ์ยาวกว่า (half-life 40–60 ชม.)

2 Furosemide (loop)

ยับยั้ง Na-K-2Cl ที่ loop of Henle
เริ่ม 20–40 mg OD–BID → สูงสุด 600 mg/วัน
ใช้แทน thiazide เมื่อ eGFR <30 · HF/CKD ระยะลุกลาม

ผลข้างเคียง (thiazide)

hypokalemia · hyponatremia · ↑กรดยูริก (เลี่ยงในเก๊าท์) · ↑น้ำตาล/ไขมันเล็กน้อย · ห้าม/ระวัง: เก๊าท์, hypokalemia

Compelling: ISH ผู้สูงอายุ · ป้องกัน stroke (คู่ ACEI/ARB) — ติดตาม Na, K, กรดยูริก

หลักฐาน Resident

ALLHAT: thiazide (chlorthalidone) ไม่ด้อยกว่า ACEI/CCB ในลด CV outcome และดีกว่าในบางจุด → เป็นยาพื้นฐานคุ้มค่า

อ่านเพิ่ม: ประวัติ & กลไกโดยละเอียด

Extern

ประวัติ

Chlorothiazide (Merck, 1957–58) เป็น thiazide ตัวแรก จากการพัฒนายายับยั้ง carbonic anhydrase · HCTZ (1959) แรงกว่า ใช้ขนาดต่ำกว่า · Furosemide (Hoechst, 1962→ใช้ 1966) เป็น loop diuretic · อดีตใช้ HCTZ 50–100 mg (hypokalemia มาก) ปัจจุบันใช้ขนาดต่ำ 12.5–25 mg

กลไก

Thiazide: ยับยั้ง Na-Cl cotransporter (NCC) ที่ distal convoluted tubule → ขับ Na/น้ำ · ระยะยาวยังขยายหลอดเลือดโดยตรง + ลดการตอบสนองต่อ vasoconstrictor
Loop: ยับยั้ง Na-K-2Cl (NKCC2) ที่ thick ascending limb (ดูดกลับ Na 25–30%) → ขับปัสสาวะแรงกว่ามาก

Thiazide vs Loop

ฤทธิ์: thiazide ปานกลาง (นาน 12–24 ชม.) · loop แรงมาก (สั้น 4–6 ชม.)
ไตเสื่อม: thiazide ได้ผลน้อยเมื่อ eGFR <30 → เปลี่ยนเป็น loop
HT: thiazide เป็นยาเลือกแรก · loop ใช้เมื่อมี volume overload/HF/CKD ลุกลาม

ผลข้างเคียง metabolic (thiazide)

hypokalemia (Na ที่ไม่ถูกดูดไปแลก K ที่ collecting duct) · hyperglycemia (ลดหลั่ง insulin) · เพิ่ม LDL/TG เล็กน้อย · hyperuricemia (กระตุ้นเก๊าท์) — ขนาดต่ำช่วยลด AE เหล่านี้มาก

บล็อก β-adrenergic → ลด HR/contractility/renin · ไม่ใช่ยาเริ่มแรกใน HT ทั่วไป (ยกเว้นมี compelling: post-MI, HFrEF, angina, AF, tachycardia) THS

1 Propranolol (non-selective)

IR: 40 mg BID → 120–240 mg/วัน (สูงสุด 640) · ER: 80 mg OD
Lipophilic → ผ่านสมอง (ฝันร้าย/นอนไม่หลับ) · ใช้ migraine, tremor, thyrotoxicosis

2 Atenolol (β1-selective)

25–50 mg OD → 100 mg OD (ปรับตาม GFR: <15 ให้ ≤25)
Hydrophilic, half-life สั้น — อาจคุมไม่ครบ 24 ชม.

3 Metoprolol (β1-selective)

Tartrate: 50 mg BID → สูงสุด 450/วัน
Succinate XL: 25–50 mg OD → สูงสุด 400/วัน (HF เริ่ม 12.5–25 → เป้า 200 OD)

4 Carvedilol (α+β)

HT: 6.25 mg BID → สูงสุด 50 mg BID
HF: 3.125 mg BID ค่อยเพิ่ม → <85 kg 25 BID / ≥85 kg 50 BID
มี vasodilation, ผลดี metabolic กว่าตัวอื่น

ข้อห้าม & ผลข้างเคียง

ห้าม: asthma (non-selective) · heart block 2°/3° · bradycardia รุนแรง · AE: อ่อนเพลีย · bronchospasm · บังอาการ hypoglycemia · เสื่อมสมรรถภาพ · ห้ามคู่ non-DHP CCB

Compelling: post-MI · HFrEF (carvedilol, metoprolol succinate, bisoprolol) · angina · AF rate control

อ่านเพิ่ม: กลไก & การจำแนกโดยละเอียด

Extern

ตัวรับ β

β1 (หัวใจ, ไต): เพิ่ม HR/contractility/conduction + หลั่ง renin
β2 (ปอด, หลอดเลือด, ตับ, ตับอ่อน): ขยายหลอดลม/หลอดเลือด, glycogenolysis (บล็อกจึงบังอาการ hypoglycemia + หดหลอดลม)
β3 (เซลล์ไขมัน): lipolysis

ลด BP อย่างไร

ลด cardiac output (บล็อก β1 หัวใจ) · ลดการหลั่ง renin (β1 ไต) → ลด AngII/aldosterone · ตัว lipophilic ลด central sympathetic · ปรับ baroreceptor

จำแนกที่ต้องรู้

Cardioselective (β1) — atenolol, metoprolol, bisoprolol: AE ต่อปอด/หลอดเลือดน้อยกว่า (แต่ selectivity หายเมื่อขนาดสูง)
Non-selective — propranolol: เลี่ยงใน asthma/COPD · ใช้ migraine, tremor, thyrotoxicosis
ISA (pindolol): ลด HR น้อยกว่า — ห้ามใน post-MI/HF
Lipophilic (propranolol, metoprolol): ผ่านสมอง (ฝันร้าย), first-pass สูง, half-life สั้น · Hydrophilic (atenolol): ขับทางไต, CNS AE น้อย
α+β (carvedilol, labetalol): ขยายหลอดเลือดเพิ่ม, ผลดี metabolic; carvedilol มี antioxidant

MRA Spironolactone

บล็อก aldosterone receptor · เริ่ม 25 mg OD → สูงสุด 100 mg/วัน
ยาเด่นใน resistant HT (step 2) + HFrEF รุนแรง
AE: hyperkalemia · gynecomastia · ห้ามเมื่อ K สูง/ไตแย่

Vaso Hydralazine

ขยายหลอดเลือดแดงตรง · 10 mg QID (หรือ 25 BID) → สูงสุด 300 mg/วัน
ปลอดภัยในตั้งครรภ์ · HF: คู่กับ isosorbide dinitrate
AE: reflex tachycardia · บวมน้ำ · drug-induced lupus · เลี่ยงใน CAD

Cen Methyldopa

Central α2-agonist · 250 mg BID–TID → 500–2000 mg/วัน (สูงสุด 3000)
ยาเลือกแรกในตั้งครรภ์ · ปลอดภัยใน CKD
AE: ง่วง/อ่อนเพลีย · ตับอักเสบ · hemolytic anemia (Coombs+)

α Prazosin / Doxazosin

บล็อก α1 · Prazosin 1 mg BID–TID (ก่อนนอน) → 6–15 mg/วัน
Doxazosin 1 mg OD → 4–8 mg OD (ออกฤทธิ์ยาวกว่า)
ดีเมื่อมีต่อมลูกหมากโต (BPH) · AE: first-dose/orthostatic hypotension · เพิ่มเสี่ยง HF (ALLHAT)

อ่านเพิ่ม: กลไก & จุดจำทางคลินิก

Extern

Spironolactone (MRA)

บล็อก aldosterone receptor ที่ collecting duct → ขับ Na/เก็บ K · หลักฐาน RALES (ลดตายใน severe HFrEF) · ตรวจ K และ Cr ก่อนเริ่มและวันที่ 7 แล้วทุก ~3 เดือน · ห้ามเมื่อ K >5.0 หรือไตแย่ · gynecomastia จากฤทธิ์ต่อ receptor อื่น (eplerenone จำเพาะกว่า ไม่ค่อยเกิด)

Hydralazine (direct vasodilator)

ขยายหลอดเลือดแดงตรง → reflex tachycardia + คั่งน้ำ (มักให้คู่ BB + diuretic) · คู่กับ isosorbide dinitrate มีหลักฐานใน HF (A-HeFT, โดยเฉพาะ African-American) · ปลอดภัยในตั้งครรภ์ · ระวัง drug-induced lupus (ANA+) · เลี่ยงใน CAD (กระตุ้น angina)

Methyldopa (central α2-agonist)

ลด sympathetic outflow จากสมอง · ยาเลือกแรกในตั้งครรภ์ + ปลอดภัยใน CKD · AE: ง่วง/อ่อนเพลีย, ตับอักเสบ, Coombs+ hemolytic anemia · ห้ามในโรคตับที่ยัง active

Alpha-blockers (prazosin/doxazosin)

บล็อก α1 หลอดเลือด · ให้ครั้งแรกก่อนนอนกัน first-dose hypotension · doxazosin ออกฤทธิ์ยาว OD · ดีเมื่อมี BPH + ผลดีต่อไขมัน · ALLHAT: เพิ่มเสี่ยง HF จึงไม่ใช่ยาเดี่ยวเลือกแรก

สภาวะ (Compelling)	ยาเลือกแรก	ยาเสริม
HFrEF	ACEI/ARB + BB (carvedilol/metoprolol succ./bisoprolol)	MRA, diuretic
หลัง MI	BB + ACEI/ARB	MRA (LVEF ≤40% + อาการ/DM)
CAD (angina)	BB + CCB (long-acting)	ACEI/ARB
DM + proteinuria	ACEI/ARB	diuretic, CCB
CKD + proteinuria	ACEI/ARB	diuretic, CCB
Stroke	ACEI/ARB + thiazide	CCB
ISH ผู้สูงอายุ	thiazide + CCB (long-acting)	ACEI/ARB
ตั้งครรภ์	Methyldopa, Labetalol, Nifedipine (ยาว)	Hydralazine
ชาย + ต่อมลูกหมากโต	Alpha-blocker	ตามข้อบ่งชี้
Resistant HT	Spironolactone	Hydralazine, Clonidine

สูตรใช้ร่วมที่แนะนำ / ที่ต้องเลี่ยง

แนะนำ: ACEI/ARB + CCB · ACEI/ARB + thiazide · CCB + thiazide · BB + CCB(DHP) · เลี่ยง: ACEI + ARB (hyperK/ไตแย่ ไม่ได้ประโยชน์เพิ่ม) · BB + non-DHP CCB (bradycardia/heart block)

ตัวช่วยเลือกยาตาม compelling indication

เลือกสภาวะผู้ป่วย

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — เลือกและจับคู่ยาความดันหน้างาน

Extern

1. เทียบสี่กลุ่มหลักในแง่ที่ใช้ตัดสินใจจริง

กลุ่ม	เลือกเมื่อ	เลี่ยงเมื่อ	ผลข้างเคียงที่ผู้ป่วยมักบ่น
A — ACEI/ARB	เบาหวาน · โปรตีนรั่ว · หัวใจล้มเหลว · หลัง MI	ตั้งครรภ์ · K สูง · angioedema เดิม	ACEI: ไอแห้ง (เปลี่ยนเป็น ARB ได้)
B — Beta-blocker	หลัง MI · หัวใจล้มเหลว · AF ที่ต้องคุมอัตรา	หืดที่ยังคุมไม่ได้ · หัวใจเต้นช้า · block	อ่อนเพลีย · มือเท้าเย็น · ฝันร้าย
C — CCB	ผู้สูงอายุ · ความดันซิสโตลิกเดี่ยว · ใช้ได้ในหืด	HFrEF (กลุ่ม verapamil/diltiazem)	บวมข้อเท้า (ลดได้ด้วยการเพิ่ม RASi ไม่ใช่เพิ่มยาขับปัสสาวะ)
D — Thiazide	ผู้สูงอายุ · ใช้เสริมเมื่อคุมไม่ได้	เกาต์ที่กำเริบบ่อย · K ต่ำซ้ำ	ปัสสาวะบ่อยช่วงแรก · ตะคริวจาก K ต่ำ

2. จับคู่ยาอย่างไรให้ถูกหลัก

คู่ที่แนะนำ: A + C หรือ A + D · เมื่อต้องใช้สามตัวคือ A + C + D
ห้ามใช้ ACEI ร่วมกับ ARB — เพิ่ม AKI และ K สูงโดยไม่ได้ประโยชน์เพิ่ม
ตัวที่สี่เมื่อยังคุมไม่ได้คือ spironolactone (ถ้า K และ eGFR อำนวย)
ผู้ป่วยผิวดำแอฟริกันตอบสนองต่อ C และ D ได้ดีกว่า A เมื่อใช้เดี่ยว ซึ่งเป็นจุดที่ข้อสอบชอบถาม

3. ตรวจอะไรหลังเริ่มยาแต่ละกลุ่ม

ACEI/ARB: Cr และ K ที่ 1–2 สัปดาห์ · Thiazide: K, Na, กรดยูริกที่ 2–4 สัปดาห์ · Spironolactone: K ที่ 1 สัปดาห์และ 1 เดือน · Beta-blocker: ชีพจรและอาการเหนื่อยเมื่อไล่ขนาด · ทุกกลุ่มให้ถามเรื่องหน้ามืดเวลาลุกยืน โดยเฉพาะผู้สูงอายุ

ระดับ Resident FM — ALLHAT, ACCOMPLISH และจุดยืนที่ต่างกัน

Resident

หลักฐานที่กำหนดว่ายากลุ่มไหนควรเป็นตัวแรก

ALLHAT (2002) — chlorthalidone ไม่ด้อยกว่า amlodipine และ lisinopril ในผลลัพธ์หลัก และดีกว่าในเรื่องหัวใจล้มเหลว เป็นที่มาที่ทำให้ thiazide ยังอยู่ในแถวหน้าแม้จะเป็นยาเก่า
ACCOMPLISH (2008) — benazepril + amlodipine เหนือกว่า benazepril + HCTZ ในผลลัพธ์ CV ~20% ทำให้คู่ A+C ได้รับความนิยมมากขึ้นในผู้ที่เสี่ยงสูง
LIFE (2002) — losartan ดีกว่า atenolol ในผู้ที่มี LVH โดยเฉพาะการลด stroke ร่วมกับ meta-analysis อื่น ทำให้ beta-blocker ถอยจากการเป็นยาตัวแรกในความดันสูงทั่วไป
PATHWAY-2 (2015) — spironolactone เหนือกว่า bisoprolol และ doxazosin ในฐานะยาตัวที่สี่

เทียบจุดยืนของแนวทาง

ประเด็น	ไทย	ESC / NICE
การเริ่มยา	เริ่มตัวเดียวแล้วปรับขึ้น หรือเริ่มคู่เมื่อสูงกว่าเป้ามาก	ESC แนะนำเริ่มด้วยยาคู่ในเม็ดเดียวเป็นค่าเริ่มต้น
Beta-blocker	ใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้จำเพาะ	NICE จัดไว้เป็นทางเลือกหลัง A/C/D ยกเว้นมีข้อบ่งชี้
Thiazide ที่แนะนำ	HCTZ ตามที่มีในบัญชียาหลัก	สนับสนุนthiazide-like (chlorthalidone, indapamide) มากกว่า HCTZ

ประเด็นที่ต้องตอบได้

HCTZ ขนาดต่ำเพียงพอหรือไม่ — ที่ 12.5–25 mg ฤทธิ์ลดความดันตลอด 24 ชั่วโมงด้อยกว่า chlorthalidone เมื่อในไทยเข้าถึง chlorthalidone ได้จำกัด การเพิ่มยากลุ่มอื่นจึงมักสมเหตุสมผลกว่าการดันขนาด HCTZ ขึ้น
บวมข้อเท้าจาก amlodipine — เกิดจากการขยายหลอดเลือดแดงมากกว่าหลอดเลือดดำ การเพิ่ม RASi ช่วยลดอาการได้ดีกว่าการให้ยาขับปัสสาวะ
Chronotherapy — คำถามว่าควรกินยาก่อนนอนหรือไม่ ยังไม่มีข้อสรุป งานวิจัยขนาดใหญ่ล่าสุด (TIME) ไม่พบความต่างของผลลัพธ์ CV

อ้างอิง: ALLHAT JAMA 2002 · ACCOMPLISH NEJM 2008 · LIFE Lancet 2002 · PATHWAY-2 Lancet 2015 · TIME Lancet 2022 · ESC 2024 · NICE NG136

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

บทนี้เรียบเรียงจาก "รายงานทบทวนวรรณกรรม: ยารักษาความดันโลหิตสูงสำหรับเวชปฏิบัติปฐมภูมิ" (CHANON) ซึ่งอ้างอิงหลักฐานเชิงประจักษ์ [1]–[67] · รายการด้านล่างเป็นการศึกษาหลัก/แนวทางที่ถูกอ้างในรายงาน

Tigerstedt R, Bergman P. Renin การค้นพบระบบ renin-angiotensin. 1898.
Ondetti MA, Cushman DW, et al. Design of captopril (rational drug design). Science/Biochemistry 1977.
CONSENSUS Trial Study Group. Enalapril in severe congestive heart failure. N Engl J Med 1987.
SOLVD Investigators. Enalapril — mortality/hospitalization in HFrEF (symptomatic + asymptomatic). N Engl J Med 1991/1992.
SAVE (captopril post-MI, LV dysfunction). N Engl J Med 1992.
AIRE / TRACE / ISIS-4 / GISSI-3 — ACE inhibitors ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน.
HOPE Study (ramipril, high CV risk). N Engl J Med 2000; EUROPA (perindopril, stable CAD). Lancet 2003.
LIFE Study — losartan vs atenolol ในผู้มี LVH. Lancet 2002.
RENAAL / IDNT — ARB ชะลอ diabetic nephropathy. N Engl J Med 2001.
Val-HeFT / VALIANT — valsartan ใน heart failure / post-MI.
ALLHAT — chlorthalidone vs amlodipine vs lisinopril. JAMA 2002.
RALES — spironolactone ใน severe HFrEF. N Engl J Med 1999.
A-HeFT — hydralazine + isosorbide dinitrate ใน HF. N Engl J Med 2004.
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย (THS).
2023 ESH Guidelines / 2024 ESC Guidelines for elevated BP and hypertension.

หมายเหตุ: รายงานต้นฉบับใช้การอ้างอิงแบบหมายเลข [1]–[67] ในเนื้อหา — รายการข้างต้นสรุปการศึกษา/แนวทางหลักที่ถูกอ้างถึง เพื่อให้ผู้เรียนสืบค้นต่อได้ · ควรตรวจสอบฉบับล่าสุดของแต่ละแนวทางก่อนใช้ทางคลินิก

ภาวะหัวใจล้มเหลว

Heart Failure

นิยาม · วินิจฉัย · GDMT 4 เสาหลัก · HFpEF · ADHF · เรียบเรียงจากเนื้อหา (CHANON) · อ้างอิง Thai HFCT + ESC 2026

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทางเวชปฏิบัติภาวะหัวใจล้มเหลว (HFCT)แกนหลัก · Heart Failure Council of Thailand ↗ 2 2026 ESC Guidelines for Heart Failureอ่านเสริม · จำแนกใหม่ + finerenone + GLP-1 ↗ 2 AHA/ACC/HFSA HF Guidelineอ่านเสริม · staging A–D + GDMT ↗

ESC 2026 เปลี่ยนอะไร (Resident) Resident

ตัด HFmrEF ออก — นิยาม HFrEF ขยายเป็น LVEF ต่ำ–ถึง <50%, HFpEF = ≥50%
เปลี่ยนคำ "acute HF" → "decompensated HF (DHF)"
MRA เพิ่ม finerenone เป็นทางเลือก · เริ่ม SGLT2i ตั้งแต่ในโรงพยาบาลหลัง stabilize
HFpEF + BMI ≥30: พิจารณา semaglutide/tirzepatide

หลักคิด Heart Failure 5 ข้อ

1HF = กลุ่มอาการ — ต้องมีอาการ/อาการแสดง + หลักฐาน (NP หรือ congestion)

2จำแนกด้วย LVEF จาก echo (HFrEF/HFpEF) → กำหนดการรักษา

3HFrEF: เริ่ม 4 เสาหลักพร้อมกันเร็ว ๆ แล้ว titrate

4Diuretic คุมอาการ (ไม่ใช่ disease-modifying) → เป้า euvolemia

5ค้นสาเหตุ + ปัจจัยกระตุ้น (NSAIDs, ไม่กินยา, เค็ม, AF, ischemia)

Quick Update Review

ตามแนวทาง Thai HFCTESC 2026

HFrEF: ARNI/ACEI/ARB + beta-blocker + MRA + SGLT2i — เริ่มขนาดต่ำให้ครบสี่กลุ่มก่อน แล้วไล่ขนาด
SGLT2i: แนะนำใน HFrEFแนะนำทุกช่วง EF รวม HFpEF
ARNI: ใช้เมื่อยังมีอาการแม้ได้ ACEIใช้แทน ACEI ได้ตั้งแต่ต้นในผู้ที่เหมาะสม
น้ำหนักขึ้น: เพิ่ม >2 กก. ใน 3 วัน → ปรับยาขับปัสสาวะหรือมาพบแพทย์
เลี่ยง: NSAID · pioglitazone · verapamil/diltiazem ใน HFrEF · เว้น 36 ชม. เมื่อเปลี่ยน ACEI เป็น ARNI

HF = กลุ่มอาการทางคลินิกจากความผิดปกติของโครงสร้าง/การทำงานของหัวใจ ร่วมกับ หลักฐานอย่างน้อย 1: congestion ที่ตรวจพบ หรือ natriuretic peptide สูง (Universal Definition 2021) Thai HFCT ESC

ชนิด	LVEF	หมายเหตุ
HFrEF (reduced)	≤40%	~ครึ่งของผู้ป่วย · ตอบสนอง GDMT ชัด
HFmrEF (mildly reduced)	41–49%	ESC 2026 ตัดหมวดนี้ (รวมเป็น HFrEF)
HFpEF (preserved)	≥50%	~ครึ่งของผู้ป่วย · มัก HTN/อ้วน/สูงอายุ
HFrecEF (recovered)	เคย ≤40% → ปกติ	อย่าหยุดยา (กลับเป็นซ้ำได้ถึง 50% ใน 6 เดือน)

ตัวเลขที่ควรรู้

Lifetime risk ~24% (1 ใน 4) · 5-yr survival ~50% · readmission ~50% ที่ 6 เดือน · Acute HF ~80% เป็น decompensation ของ chronic HF, ~20% new-onset

เลิกใช้คำ systolic/diastolic HF Resident

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีทั้ง systolic + diastolic dysfunction ไม่ว่า EF เท่าใด · ESC framework: อาการหลัก (เหนื่อย บวมขา อ่อนเพลีย) + signs (↑JVP, crackles, edema) จาก intracardiac pressure สูง และ/หรือ cardiac output ต่ำ

อ่านเพิ่ม: สาเหตุ & ปัจจัยกระตุ้น

Extern

สาเหตุหลัก (ประเทศพัฒนา)

CAD ~2/3 ของผู้ป่วย HF · HTN มีส่วนถึง 75% · DM 10–40%
เพศ (Framingham): หญิง HTN เด่น (59%) · ชาย HTN (39%) ≈ prior MI (34%)

HFrEF vs HFpEF

HFrEF (eccentric hypertrophy จาก volume overload): CAD, nonischemic (amyloid/sarcoid, familial, tachycardia-induced), valvular, toxic (เคมีบำบัด, แอลกอฮอล์), myocarditis
HFpEF (concentric จาก pressure overload): HTN (พบสุด), AS, restrictive CMP, HCM, สูงอายุ, อ้วน, ESRD

ปัจจัยกระตุ้น decompensation (ต้องซักและแนะนำ)

NSAIDs (พบบ่อยสุดและเลี่ยงได้) · ไม่กินยาสม่ำเสมอ · กินเค็ม/น้ำมาก · แอลกอฮอล์ · HTN คุมไม่ได้ · ischemia · arrhythmia (โดยเฉพาะ AF) · ติดเชื้อ · PE · anemia/ขาดธาตุเหล็ก · OSA ที่ไม่ได้รักษา

อาการ/อาการแสดงไม่ sensitive/specific → ต้องสงสัยในผู้สูงอายุ + เสี่ยง CVD และยืนยันด้วย NP + echo

1 อาการ

เหนื่อยเวลาออกแรง · orthopnea (นอนราบ 1–2 นาที) · PND (ต้องนั่ง 30+ นาที) · bendopnea
Congestion: น้ำหนักขึ้น, บวมขา, จุกใต้ชายโครงขวา, อิ่มเร็ว
Low output: อ่อนเพลีย, สับสน, ปัสสาวะน้อย · nocturia

2 อาการแสดง

↑JVP (ปกติ ≤8 cm H₂O ที่ 45°) · hepatojugular reflux
S3 (volume overload, พยากรณ์แย่) · S4 (HFpEF)
Apex เคลื่อน · rales · pleural effusion 2 ข้าง · pitting edema · ตับโต

3 Natriuretic peptide

BNP/NT-proBNP สูงตาม wall stress · ค่าต่ำมากช่วย exclude HF (ในคนไม่อ้วน)
False LOW: อ้วน (pitfall สำคัญสุด)
False HIGH: สูงอายุ, หญิง, CKD, AF, PE, PAH

4 ตรวจเพิ่ม

Lab: CBC, BUN/Cr/electrolyte, TSH, glucose/A1c, lipid, UA, iron study
ECG · CXR (CT ratio >0.5)
Echo (2D+Doppler) = จำเป็น — วัด LVEF, ลิ้น, ห้องหัวใจ, เยื่อหุ้ม

Iron: รักษาเมื่อไร Extern

ให้ธาตุเหล็ก (IV) เมื่อ ferritin <100 หรือ 100–300 ที่ TSAT <20% — oral iron ไม่ได้ผลใน HF

NYHA & prognostic tools Resident

NYHA I–IV (I ไม่มีอาการ / II ออกแรงปกติมีอาการ / III ออกแรงน้อยกว่าปกติ / IV ขณะพัก) — ไม่สัมพันธ์ดีกับ LVEF/peak VO₂ · CPET: peak VO₂ + VE/VCO₂ slope ทำนายรอดชีวิต · CMR สำหรับ amyloid/sarcoid/myocarditis · AF พบได้ถึง 40%

เริ่มทั้ง 4 เสาพร้อมกันเร็ว ๆ แล้ว titrate ทุก ~2 สัปดาห์

ลำดับไม่สำคัญ (CIBIS III) · เป้า: HR <70–75, euvolemia, K⁺ 4.0–5.0, NYHA I–II, NP ลดลง, LVEF ดีขึ้น (reverse remodeling)

เสา	ยา	เริ่ม	เป้า
1. RAASi (ARNI ก่อน)	Sacubitril-valsartan (ARNI)	100 mg BID	200 mg BID
1. RAASi (ARNI ก่อน)	Enalapril / Losartan	2.5 BID / 50 QD	10–20 BID / 150 QD
2. Beta-blocker (3 ตัวเท่านั้น)	Carvedilol / Bisoprolol / Metoprolol succinate	3.125 BID / 1.25 / 12.5–25	25–50 BID / 10 / 200
3. MRA	Spironolactone / Eplerenone	12.5–25 QD / 25 QD	25–50 / 50
4. SGLT2i	Dapagliflozin / Empagliflozin	10 mg QD (ได้ผลไม่ขึ้นกับเบาหวาน)

ข้อควรระวังสำคัญ

ARNI ต้อง washout 36 ชม.จาก ACEI (เสี่ยง angioedema) · Beta-blocker ต้องเป็น 3 ตัวที่พิสูจน์แล้ว (ไม่ใช้ atenolol/propranolol) · MRA เฝ้า K⁺ + Cr · ห้าม ACEI+ARB+MRA พร้อมกัน

อ้างอิงขนาดยา GDMT (เริ่ม → เป้า)

เลือกยา

Diuretic & ยาเสริม Extern

Loop diuretic คุมอาการ (furosemide 20–240, torsemide 10–100, bumetanide 0.5–5 mg/วัน) เป้า euvolemia · เสริมเฉพาะราย: hydralazine+ISDN (เชื้อสายแอฟริกัน/ทน RAASi ไม่ได้), ivabradine (NSR + HR>70), vericiguat, digoxin (late-line)

หลักฐาน RCT ที่ต้องอ้าง Resident

ARNI: PARADIGM-HF — ลด CV death/HFH 20%, all-cause mortality 16% (เหนือ enalapril)
SGLT2i: DAPA-HF (26%↓), EMPEROR-Reduced (25%↓) — คลาสแรกที่ได้ประโยชน์ทั่วทั้ง EF spectrum
MRA: RALES (spironolactone), EMPHASIS-HF (eplerenone) · BB: +35% mortality บน ACEI
Implementation: STRONG-HF (titrate เร็ว + follow-up เร็ว ลด death/readmission)
ESC 2026: MRA เพิ่ม finerenone 10–20→20–40 mg/วัน

1 HFpEF

พื้นฐาน: decongestion (เลี่ยง over-diuresis) + คุม BP + จัดการ AF + comorbidity
SGLT2i = ตัวเปลี่ยนเกม (dapa/empa 10 mg) — EMPEROR-Preserved, DELIVER
อ้วน + ไม่เบาหวาน: semaglutide (STEP-HFpEF) · ESC 2026: BMI≥30 พิจารณา semaglutide/tirzepatide

2 Device therapy

ICD (primary prevention): LVEF ≤35% + NYHA II–III บน GDMT ≥3 เดือน · post-MI LVEF ≤30% รอ ≥40 วัน
CRT: LVEF ≤35% + QRS >149 ms + LBBB + มีอาการ
SCD เป็นสาเหตุตาย ~50% ของผู้ป่วย HF

3 ADHF — 4 phenotype

Hypertensive: vasodilator + diuretic + O₂/NIV
Volume overload: diuretic + vasodilator
Pulmonary edema: vasodilator + diuretic + NIV
Cardiogenic shock: inotrope + MCS (IABP/VAD)

4 ส่งต่อเมื่อไร

Cardiogenic shock → CCU ด่วน
NYHA IV แม้ GDMT เต็มที่, admit ซ้ำ, ทน GDMT ไม่ได้
peak VO₂ <12–14 → advanced HF/transplant
LBBB+QRS>150 → EP (CRT) · severe functional MR → TEER

"No-No" ใน HF (ห้าม/เลี่ยง)

NSAIDs · thiazolidinedione (pioglitazone) · non-DHP CCB (verapamil/diltiazem) ใน HFrEF · dronedarone · ACEI+ARB+MRA พร้อมกัน · ARNI ภายใน 36 ชม.หลัง ACEI

อ่านเพิ่ม: หลักฐาน HFpEF & ADHF

Resident

HFpEF trials

บวก: EMPEROR-Preserved, DELIVER (SGLT2i) · STEP-HFpEF (semaglutide)
ก้ำกึ่ง: PARAGON-HF (ARNI, p=0.06; ได้ผลใน EF ต่ำ+หญิง) · TOPCAT (spironolactone ลบรวม, สัญญาณใน Americas)
ลบ: CHARM-Preserved, I-PRESERVE, RELAX (sildenafil)

ADHF

IV vasodilator: NTG 10–20→200 µg/min · nitroprusside 0.3–5 µg/kg/min
Inotrope (shock เท่านั้น): dobutamine 2–20, milrinone 0.375–0.75 µg/kg/min
หลักฐาน: ADVOR (acetazolamide เสริม) · TRANSFORM-HF (torsemide = furosemide) · routine inotrope เป็นอันตราย (OPTIME-CHF)
Predischarge: euvolemia + เริ่ม/restart 4 เสา + นัด follow-up ใน 2 สัปดาห์

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — สี่เสาหลักและการประเมินน้ำเกิน

Extern

1. สี่เสาหลักของ HFrEF และลำดับที่ควรเริ่ม

เสา	ตัวอย่างยา	เริ่ม/เป้าหมาย	ระวัง
ARNI / ACEI / ARB	sacubitril-valsartan, enalapril	เริ่มต่ำแล้วไล่ขึ้นทุก 2 สัปดาห์	ความดันต่ำ · K สูง · เว้น 36 ชม.เมื่อเปลี่ยนจาก ACEI เป็น ARNI
Beta-blocker	bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate	เริ่มเมื่อไม่มีภาวะน้ำเกินแล้ว	อาการแย่ลงชั่วคราวช่วงไล่ขนาด
MRA	spironolactone	เมื่อ eGFR ≥30 และ K <5.0	เจาะ K ที่ 1 และ 4 สัปดาห์
SGLT2i	dapagliflozin, empagliflozin	เริ่มได้เลย ไม่ต้องไล่ขนาด	euglycemic DKA · การติดเชื้ออวัยวะเพศ

หลักที่เปลี่ยนไป: ปัจจุบันเน้นเริ่มยาทั้งสี่กลุ่มในขนาดต่ำให้ครบก่อน แล้วค่อยไล่ขนาดขึ้น ดีกว่าการไล่ยาตัวแรกจนสุดแล้วค่อยเพิ่มตัวถัดไป เพราะประโยชน์ของแต่ละกลุ่มเกิดเร็วและไม่ขึ้นต่อกัน

2. ประเมินภาวะน้ำเกินที่ข้างเตียง

ชั่งน้ำหนักทุกวันที่บ้าน — เพิ่ม >2 กก.ใน 3 วัน คือสัญญาณเตือนให้ปรับยาขับปัสสาวะหรือมาพบแพทย์
ดู JVP, ฟังปอด, กดบวมหน้าแข้ง, คลำตับ · ถามเรื่องนอนราบไม่ได้และตื่นกลางคืนเพราะหอบ
ปรับ furosemide ตามน้ำหนักและอาการ ไม่ใช่ให้ขนาดเดิมตลอดไป · สอนผู้ป่วยเรื่องขนาดยาที่ปรับเองได้ในกรอบที่ตกลงกัน

3. สิ่งที่ต้องเลี่ยงในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว

NSAID (ทำให้คั่งน้ำและไตแย่) · pioglitazone · verapamil/diltiazem ใน HFrEF · ยาสมุนไพรที่มีโซเดียมสูง · การหยุด beta-blocker ทันทีเมื่ออาการแย่ ซึ่งมักทำให้แย่ลงกว่าเดิม

ระดับ Resident FM — หลักฐานรายเสาและนิยาม EF ที่เปลี่ยนไป

Resident

เทียบแนวทางและนิยามที่เปลี่ยนไป

ประเด็น	Thai HFCT	ESC / AHA
การแบ่งตาม EF	HFrEF / HFpEF เป็นหลัก	เพิ่ม HFmrEF (EF 41–49%) และ HFimpEF (EF ที่ดีขึ้นแล้ว)
SGLT2i	แนะนำใน HFrEF	แนะนำทุกช่วง EF รวม HFpEF (จาก EMPEROR-Preserved และ DELIVER)
ARNI	ใช้เมื่อยังมีอาการแม้ได้ ACEI	พิจารณาใช้แทน ACEI ได้ตั้งแต่ต้นในผู้ป่วยที่เหมาะสม

หลักฐานรายเสา

PARADIGM-HF (2014) — ARNI เหนือกว่า enalapril ลดการเสียชีวิตจาก CV และการนอน รพ. ~20%
DAPA-HF (2019) / EMPEROR-Reduced (2020) — SGLT2i ลดผลลัพธ์รวมใน HFrEF โดยได้ผลทั้งในผู้ที่เป็นและไม่เป็นเบาหวาน
EMPEROR-Preserved (2021) / DELIVER (2022) — ขยายประโยชน์ไปถึง HFpEF ซึ่งก่อนหน้านี้แทบไม่มีการรักษาที่เปลี่ยนผลลัพธ์
RALES / EMPHASIS-HF — MRA ลดการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ
STRONG-HF (2022) — การไล่ขนาดยาอย่างเร็วพร้อมนัดติดตามถี่หลังออกจาก รพ. ลดการกลับมานอนซ้ำและการเสียชีวิต

ประเด็นที่ต้องตัดสินใจเอง

ความดันต่ำจนไล่ยาไม่ขึ้น — ให้จัดลำดับว่ายาตัวใดให้ประโยชน์ต่อหน่วยความดันที่เสียไปมากที่สุด โดยทั่วไป SGLT2i กระทบความดันน้อยที่สุด จึงเป็นตัวที่ควรคงไว้
Digoxin — ลดการนอน รพ.แต่ไม่ลดการเสียชีวิต (DIG trial) · ยังมีที่ทางในผู้ที่อาการมากแม้ได้สี่เสาครบ โดยต้องระวังระดับยาในผู้สูงอายุและผู้ที่ไตเสื่อม
HFpEF — การรักษายังเน้นจัดการโรคร่วม (ความดัน อ้วน AF) มากกว่ายาเฉพาะ และต้องแยกสาเหตุที่รักษาจำเพาะได้ เช่น amyloidosis

อ้างอิง: Thai HFCT Heart Failure Guideline · ESC Heart Failure Guidelines · AHA/ACC/HFSA Guideline · PARADIGM-HF NEJM 2014 · DAPA-HF NEJM 2019 · EMPEROR-Preserved NEJM 2021 · DELIVER NEJM 2022 · STRONG-HF Lancet 2022

เคสฝึกคิด (Unfolding case) — ADHF

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

ชาย 65 ปี HT + prior MI · เหนื่อยมากขึ้น 3 วัน นอนราบไม่ได้ ขาบวม 2 ข้าง · BP 155/95 HR 98 · crackles ทั้ง 2 ข้าง, JVP สูง, S3 · เพิ่งซื้อ NSAIDs กินเองแก้ปวดเข่า

วินิจฉัยเบื้องต้นและทำอะไรต่อ?

ขั้นที่ 2 · ประเมินและ decongest

ADHF phenotype hypertensive/volume overload · ส่ง NT-proBNP + echo (LVEF) + ECG/CXR + electrolyte · จัดการ: O₂/NIV ถ้าจำเป็น, IV furosemide, vasodilator (NTG) คุม afterload · หยุด NSAIDs (ปัจจัยกระตุ้นที่เลี่ยงได้)

Echo พบ LVEF 30% — วางแผนยาระยะยาวอย่างไร?

ขั้นที่ 3 · เริ่ม GDMT 4 เสา

HFrEF (LVEF 30%) → เริ่ม 4 เสาหลักพร้อมกัน: ARNI (หรือ ACEI ก่อนถ้าราคา) + BB (carvedilol/bisoprolol/metoprolol succ.) + MRA (spironolactone) + SGLT2i (dapagliflozin) · titrate ทุก 2 สัปดาห์ เฝ้า K⁺/Cr/BP · ประเมิน ICD เมื่อ LVEF ยัง ≤35% หลัง GDMT ≥3 เดือน · นัด follow-up ใน 2 สัปดาห์

จบเคส — "decongest ให้ euvolemia + หยุดตัวกระตุ้น + เริ่ม 4 เสาหลักเร็ว"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

Drug review · ทบทวนยา

ยารักษาโรคเบาหวาน

ทบทวนยาต้านเบาหวาน 7 กลุ่ม · ขนาด/กลไก/ข้อบ่งชี้/ผลข้างเคียง · เรียบเรียงจากรายงานทบทวนวรรณกรรม (CHANON) สำหรับเวชปฏิบัติปฐมภูมิ

วิธีใช้บทนี้

คลังยาแยกตามกลุ่ม — เปิดอ่านเป็นหัวข้อ

แต่ละกลุ่มยาสรุป กลไก · ขนาด · ข้อบ่งชี้ · ข้อห้าม · ผลข้างเคียง · A1c ที่ลดได้ · ระดับ Extern เปิดกล่อง "อ่านเพิ่ม" ดูประวัติ/กลไกละเอียดได้ · ตารางเลือกยา + เอกสารอ้างอิงอยู่ล่างสุด · ยึด CPG เบาหวานไทย 2566 เป็นหลัก เสริม ADA/EASD + หลักฐาน CVOT

หลักเลือกยาเบาหวาน 5 ข้อ

1Metformin เป็นยาแรกทุกราย (ยกเว้นมีข้อห้าม)

2เลือกยาตัวที่ 2 ตาม "อวัยวะเป้าหมาย" (organ-first) ไม่ใช่แค่ A1c

3ASCVD/CKD/HF → SGLT2i หรือ GLP-1 RA (มี CV/renal benefit)

4เสี่ยง hypoglycemia/สูงอายุ → เลี่ยง SU, glibenclamide

5A1c สูงมาก (>10%) + อาการ → เริ่ม insulin

Quick Update Review

ตามแนวทาง ทบทวนวรรณกรรมไทย 2566 + ADA

ยาแรก: metformin แล้วเลือกตัวที่สองเลือกตามโรคร่วมได้ตั้งแต่ต้น (ADA/EASD)
เลือกตามอวัยวะ: HF, CKD → SGLT2i · ASCVD หรือต้องลดน้ำหนัก → GLP-1 RA
ผู้สูงอายุ: เลี่ยง glibenclamide และ SU ที่ออกฤทธิ์ยาว
ปรับตามไต: metformin ลดที่ eGFR 30–45 หยุด <30 · SGLT2i เริ่มได้ถึง eGFR ~20 · linagliptin ไม่ต้องปรับ
คู่ที่ควรเลี่ยง: SU + insulin (ลด SU) · DPP-4i + GLP-1 RA · TZD ใน HF

กระตุ้น AMPK → ลด hepatic gluconeogenesis + เพิ่ม insulin sensitivity · ยาแรกของ T2DM ทุกราย · ลด A1c 1.0–1.5% · น้ำหนักคงที่/ลด · hypo ต่ำมาก · ราคาถูก ไทย 2566

1 ขนาด & วิธีใช้

เริ่ม 500 mg OD–BID พร้อม/หลังอาหาร (ลด GI SE)
ค่อยเพิ่มทีละ 500 mg → สูงสุด 2000–2550 mg/วัน (แบ่ง 2–3 ครั้ง)
สูตร XR วันละครั้ง ลด GI SE

2 ปรับตามไต

eGFR ≥45 ใช้ได้เต็ม · 30–45 ลดขนาด (max ~1000) ไม่เริ่มใหม่
ห้ามถ้า eGFR <30 · หยุดก่อนฉีดสารทึบรังสี/ผ่าตัดใหญ่

ข้อห้าม & ผลข้างเคียง

ห้าม: eGFR <30 · metabolic acidosis เฉียบพลัน · HF ที่ไม่คงที่ · AE: GI (คลื่นไส้/ถ่ายเหลว 20–30%, ชั่วคราว) · ขาด B12 เมื่อใช้นาน · lactic acidosis (พบน้อยมาก)

Compelling: ทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม · อ้วน · insulin resistance · ป้องกันเบาหวาน (prediabetes เสี่ยงสูง)

อ่านเพิ่ม: ประวัติ & กลไกโดยละเอียด

Extern

ประวัติ

มาจากสมุนไพร Galega officinalis (French lilac, มี guanidine) · biguanide พัฒนายุค 1920s · metformin ใช้คลินิกปี 1957 (Jean Sterne) · UKPDS (1998) ยืนยันลด CV outcome ในผู้ป่วยอ้วน → กลายเป็นยาแรก

กลไก

ยับยั้ง mitochondrial complex I → ↑AMP/ATP ratio → กระตุ้น AMPK
ลด hepatic gluconeogenesis (กลไกหลัก) · เพิ่ม glucose uptake ที่กล้ามเนื้อ
กลไกไม่ผ่าน AMPK: ลด glucagon signaling, ปรับ gut microbiome/incretin, ลด intestinal glucose absorption

ประโยชน์นอกจากลดน้ำตาล

น้ำหนักลดเล็กน้อย · ลด LDL/TG เล็กน้อย · ป้องกันเบาหวาน (DPP) · ไม่ทำให้เกิด hypoglycemia เมื่อใช้เดี่ยว

ปิด K_ATP channel ที่ β-cell → กระตุ้นการหลั่ง insulin (ไม่ขึ้นกับน้ำตาล จึงเสี่ยง hypoglycemia) · ลด A1c 1.0–1.5% · น้ำหนักขึ้น 1–3 kg · ราคาถูก ไทย 2566

1 ขนาด & วิธีใช้

เริ่ม 2.5–5 mg OD ก่อนอาหาร 30 นาที → สูงสุด 40 mg/วัน (แบ่ง 2 ครั้ง)
สูตร XL: 5 mg OD → สูงสุด 20 mg
เลือก short-acting (glipizide/gliclazide) · เลี่ยง glibenclamide (hypo นาน)

2 ข้อควรระวัง

hypo เสี่ยงในผู้สูงอายุ, CKD, อดอาหาร
CKD: glipizide ใช้ได้ถ้า eGFR >10 · gliclazide >30
ไม่มี CV benefit ชัดเจน

ข้อห้าม & AE

ห้าม: T1DM · DKA · ตั้งครรภ์/ให้นม · AE: hypoglycemia (สำคัญสุด) · น้ำหนักขึ้น · ระวังในผู้สูงอายุ/CKD/CVD

Compelling: มีข้อห้าม metformin · งบจำกัด · น้ำหนักปกติ/ผอม

กระตุ้น PPAR-γ → เพิ่ม insulin sensitivity (กล้ามเนื้อ/ตับ/ไขมัน) · ลด A1c 0.5–1.4% · hypo ต่ำมาก · แต่ น้ำหนักขึ้น 2–4 kg + บวมน้ำ ไทย 2566

1 ขนาด

เริ่ม 15–30 mg OD (ไม่ต้องคำนึงมื้ออาหาร) → สูงสุด 45 mg/วัน
durability ดี (คุมได้นาน)

2 จุดเด่น/ข้อจำกัด

ดีใน insulin resistance สูง, NAFLD/NASH
PROactive: ลด MI/stroke ซ้ำ (จำกัด) — ดีถ้ามีประวัติ stroke/TIA
เสี่ยงกระดูกหัก (หญิงวัยหมดประจำเดือน), กระเพาะปัสสาวะ

ข้อห้าม

ห้าม: HF (NYHA III–IV) · ประวัติมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ · ระวังบวมน้ำ/กระดูกหัก

Compelling: insulin resistance สูง · NAFLD/NASH · ประวัติ stroke/TIA

1 DPP-4i (Sitagliptin)

ยับยั้ง DPP-4 → เพิ่ม GLP-1/GIP → หลั่ง insulin ตามน้ำตาล + ลด glucagon
100 mg OD · ลด A1c 0.5–0.8% · น้ำหนักคงที่ · hypo ต่ำ
ปรับตามไต: eGFR 30–50 → 50 mg · <30 → 25 mg (linagliptin ไม่ต้องปรับ)
AE: ปวดข้อ, ระวัง pancreatitis · เลี่ยง saxagliptin ใน HF

2 GLP-1 RA (Liraglutide)

กระตุ้น GLP-1 receptor → insulin ตามน้ำตาล + ลด glucagon + ชะลอ gastric emptying + อิ่ม
เริ่ม 0.6 mg SC OD → 1.2–1.8 mg (ลด A1c 1.0–1.5%) · Saxenda 3.0 mg สำหรับอ้วน
ลดน้ำหนักมาก 2–4 kg · CV benefit (LEADER) · hypo ต่ำ
AE: คลื่นไส้/อาเจียน (ค่อยเพิ่มขนาด) · ระวัง pancreatitis/ถุงน้ำดี

ข้อห้าม GLP-1 RA

ประวัติ medullary thyroid carcinoma · MEN 2 · ตั้งครรภ์/ให้นม · ระวัง pancreatitis

Compelling: DPP-4i → เสี่ยง hypo/สูงอายุ/ไตวาย · GLP-1 RA → ASCVD, อ้วน (BMI≥30), ต้องการลดน้ำหนักมาก

อ่านเพิ่ม: ระบบ incretin & ความต่างในกลุ่ม

Extern

Incretin effect

น้ำตาลที่กินเข้าไปกระตุ้น insulin มากกว่าน้ำตาลทาง IV (เพราะ GLP-1/GIP จากลำไส้) · ในเบาหวาน incretin effect ลดลง · DPP-4 ย่อย GLP-1 เร็ว (half-life ~2 นาที) → DPP-4i ยับยั้งการย่อย, GLP-1 RA เป็น analog ที่ทน DPP-4

DPP-4i แต่ละตัว

Sitagliptin/vildagliptin/saxagliptin: ปรับขนาดตามไต
Linagliptin: ขับทางตับ ไม่ต้องปรับตามไต (ดีใน CKD)

GLP-1 RA แต่ละตัว

Liraglutide (OD), dulaglutide/semaglutide (สัปดาห์ละครั้ง)
Semaglutide/tirzepatide (GLP-1/GIP) ลดน้ำหนักได้มากที่สุด

ยับยั้ง SGLT-2 ที่ proximal tubule → ขับกลูโคสทางปัสสาวะ (ไม่ขึ้นกับ insulin) · ลด A1c 0.5–0.8% · ลดน้ำหนัก 2–3 kg + ลด BP · hypo ต่ำ · ประโยชน์ต่อหัวใจและไตเด่นชัด ไทย 2566 CVOT

1 ขนาด

Dapagliflozin 10 mg OD (บางกลุ่มเริ่ม 5) · Empagliflozin 10 mg → 25 mg OD
เริ่มได้จนถึง eGFR ต่ำ (renal/HF indication) แต่ฤทธิ์ลดน้ำตาลจะน้อยลงเมื่อ eGFR ต่ำ

2 ประโยชน์พิเศษ

ลด CV death + ลด HF hospitalization
ชะลอ CKD, ลด albuminuria
ลด BP, ลดกรดยูริก

ข้อห้าม & AE

ห้าม: T1DM (ส่วนใหญ่) · DKA · eGFR <20–25 (เริ่มใหม่) · AE: euglycemic DKA (หยุดเมื่อป่วยหนัก/อดอาหาร/ผ่าตัด) · fungal UTI/Fournier gangrene · volume depletion (ระวังร่วม diuretic/สูงอายุ)

Compelling: ASCVD · Heart failure · CKD · ต้องการลดน้ำหนัก

CVOT ที่ต้องอ้าง Resident

EMPA-REG OUTCOME (empagliflozin ลด CV death/HF hospitalization) · CANVAS, DECLARE-TIMI 58 (dapa/cana) · renal: DAPA-CKD/CREDENCE · HF: DAPA-HF/EMPEROR — คลาสแรกที่ได้ประโยชน์ทั่วทั้ง EF spectrum

ลด A1c ได้ไม่จำกัด (แรงสุด) · เสี่ยง hypo + น้ำหนักขึ้น · ใช้เมื่อยากินคุมไม่ได้ หรือ A1c สูงมาก/มีอาการ ไทย 2566

ชนิด	Onset	Peak	Duration
Rapid (Aspart/NovoRapid)	10–20 น.	1–3 ชม.	3–5 ชม.
Short (Regular/RI)	30–60 น.	2–4 ชม.	6–8 ชม.
Intermediate (NPH)	1–2 ชม.	4–8 ชม.	12–18 ชม.
Long (Glargine)	1–2 ชม.	ไม่มี peak	20–24 ชม.
Premixed (Mixtard 30/70)	30–60 น.	2–8 ชม.	12–18 ชม.
Premixed (NovoMix 30)	10–20 น.	1–4 ชม.	12–18 ชม.

จุดจำ

RI ฉีดก่อนอาหาร 30 นาที · rapid analog ฉีดก่อน/หลังอาหารทันที · glargine ไม่มี peak → hypo กลางคืนน้อยกว่า NPH · NPH/premixed ต้องเขย่าก่อนใช้ · การเริ่ม/ปรับ basal-bolus ดูบท Insulin Therapy

Compelling: T1DM · DKA/HHS · ตั้งครรภ์ · T2DM คุมไม่ได้ด้วยยากิน · A1c >10% / FBS >300 + อาการ

กลุ่มยา	ลด A1c	น้ำหนัก	Hypo	เด่น
Metformin	1.0–1.5	ลด/คงที่	ต่ำมาก	ยาแรก, ถูก
SU (glipizide)	1.0–1.5	+1–3 kg	ปานกลาง–สูง	ถูก
TZD (pioglitazone)	0.5–1.4	+2–4 kg	ต่ำมาก	IR, NAFLD
DPP-4i	0.5–0.8	คงที่	ต่ำมาก	ปลอดภัย, CKD
SGLT2i	0.5–0.8	−2–3 kg	ต่ำมาก	CV/ไต/HF
GLP-1 RA	1.0–1.5	−2–4 kg	ต่ำมาก	CV, ลดน้ำหนัก
Insulin	ไม่จำกัด	+2–4 kg	ปานกลาง–สูง	คุมน้ำตาลดีสุด

สถานการณ์	แนะนำ	เลี่ยง
เพิ่งวินิจฉัย	Metformin + ปรับพฤติกรรม	—
ASCVD	Metformin + SGLT2i หรือ GLP-1 RA	—
Heart failure	Metformin + SGLT2i	TZD
CKD	SGLT2i (ถ้า eGFR เหมาะสม)	Metformin (eGFR<30)
อ้วน	Metformin + GLP-1 RA/SGLT2i	SU, TZD, insulin
เสี่ยง hypo/สูงอายุ	DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT2i	SU (โดยเฉพาะ glyburide)
งบจำกัด	Metformin + SU	ยากลุ่มใหม่ราคาแพง
NAFLD	Metformin + pioglitazone/GLP-1 RA	—

ตัวช่วยเลือกยาตามสถานการณ์

เลือกสถานการณ์ผู้ป่วย

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — เทียบยาเบาหวานในมุมที่ใช้เลือกจริง

Extern

1. เทียบยาแต่ละกลุ่มในมุมที่ใช้เลือกจริง

กลุ่ม	ลด A1c	น้ำหนัก	น้ำตาลต่ำ	จุดขายและจุดต้องระวัง
Metformin	1–1.5%	คงที่/ลดเล็กน้อย	ต่ำมาก	ราคาถูก · ระวัง eGFR <30 และอาการทางเดินอาหาร
SGLT2i	0.5–1%	ลด 2–3 กก.	ต่ำ	ได้ทั้งหัวใจและไต · euglycemic DKA, การติดเชื้ออวัยวะเพศ
GLP-1 RA	1–1.5%	ลดมากที่สุด	ต่ำ	ลด CV events · คลื่นไส้ช่วงปรับขนาด · ราคาสูง
DPP-4i	0.5–0.8%	คงที่	ต่ำ	ทนง่ายในผู้สูงอายุ · ไม่มีประโยชน์ CV เพิ่ม · เลี่ยง saxagliptin ใน HF
SU	1–1.5%	เพิ่ม	สูง	ราคาถูก ออกฤทธิ์เร็ว · เลี่ยง glibenclamide ในผู้สูงอายุและ CKD
TZD	1–1.5%	เพิ่ม	ต่ำ	ดีใน insulin resistance และ MASLD · ห้ามใน HF · บวม กระดูกพรุน

2. คู่ที่ควรเลี่ยงและเหตุผล

SU + insulin — เพิ่มความเสี่ยงน้ำตาลต่ำอย่างมาก ให้ลดหรือหยุด SU เมื่อเริ่ม prandial insulin
DPP-4i + GLP-1 RA — กลไกซ้ำกัน ไม่ได้ประโยชน์เพิ่ม
TZD ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว — ทำให้คั่งน้ำและอาการแย่ลง

3. ปรับยาเมื่อไตเสื่อม

ตรวจ eGFR ก่อนสั่งยาทุกครั้งในผู้ป่วยเบาหวาน · metformin ลดขนาดที่ 30–45 และหยุดที่ <30 · SU ส่วนใหญ่ต้องลดขนาด · DPP-4i ปรับตาม eGFR ยกเว้น linagliptin ที่ไม่ต้องปรับ · SGLT2i เริ่มได้ถึง eGFR ~20 และให้ต่อได้แม้ค่าลดลงอีก

ระดับ Resident FM — CVOT และการเลือกยาแบบ organ-first

Resident

CVOT เปลี่ยนวิธีเลือกยาอย่างไร

ก่อนปี 2008 ยาเบาหวานถูกอนุมัติจากการลดน้ำตาลเป็นหลัก หลังกรณี rosiglitazone ที่มีข้อกังวลด้าน CV หน่วยงานกำกับจึงกำหนดให้ยาใหม่ต้องพิสูจน์ความปลอดภัยด้าน CV ผลที่ตามมาโดยไม่ได้ตั้งใจคือเราได้ข้อมูล ที่แสดงว่ายาบางกลุ่มให้ประโยชน์ ไม่ใช่แค่ปลอดภัย ซึ่งพลิกวิธีเลือกยาทั้งหมดมาเป็นแบบ organ-first

การศึกษา	ยา	ผลลัพธ์เด่น
EMPA-REG (2015)	empagliflozin	ลด CV death และการนอน รพ.จาก HF
LEADER (2016)	liraglutide	ลด MACE ในผู้ที่มี ASCVD
SUSTAIN-6 (2016)	semaglutide	ลด MACE โดยเฉพาะ stroke
DECLARE (2019)	dapagliflozin	ลดการนอน รพ.จาก HF แม้ในกลุ่มที่ยังไม่มี ASCVD
CREDENCE (2019)	canagliflozin	ลดผลลัพธ์ทางไตในผู้มีโปรตีนรั่ว

เทียบแนวทางไทยกับ ADA/EASD

ประเด็น	ไทย 2566	ADA/EASD
ลำดับยา	metformin แล้วจึงเลือกตัวที่สอง	เลือกตามโรคร่วมได้ตั้งแต่ต้น แม้ยังไม่ได้ใช้ metformin
เกณฑ์ตัดสิน	ระดับ A1c เป็นแกนหลัก	ผลลัพธ์ CV/ไต และน้ำหนัก เป็นแกนร่วมกับ A1c
การเข้าถึง	บัญชียาหลักเป็นข้อจำกัดจริงในการสั่ง	สมมติว่าเข้าถึงยากลุ่มใหม่ได้

ประเด็นที่ควรตอบได้

ประโยชน์ CV ของ SGLT2i เป็น class effect หรือไม่ — ด้านหัวใจล้มเหลวและไตค่อนข้างสม่ำเสมอทั้งกลุ่ม ส่วนด้าน MACE เด่นชัดเฉพาะบางตัวและบางประชากร
GLP-1 RA ชนิดกินกับชนิดฉีด — ชนิดกินต้องกินขณะท้องว่างพร้อมน้ำเปล่าปริมาณน้อยและรออย่างน้อย 30 นาที ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่ทำให้ผลจริงในเวชปฏิบัติอาจด้อยกว่าผลในงานวิจัย
SU ยังมีที่ทางหรือไม่ — ในระบบที่ทรัพยากรจำกัด SU ยังลด A1c ได้ดีและราคาถูกมาก คำตอบจึงไม่ใช่การเลิกใช้ แต่คือการเลือกตัวที่ปลอดภัยกว่าและหลีกเลี่ยงในกลุ่มเสี่ยงน้ำตาลต่ำ

อ้างอิง: แนวทางเบาหวานไทย พ.ศ.2566 · ADA/EASD Consensus Report · EMPA-REG NEJM 2015 · LEADER NEJM 2016 · SUSTAIN-6 NEJM 2016 · DECLARE NEJM 2019 · CREDENCE NEJM 2019

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

บทนี้เรียบเรียงจาก "รายงานทบทวนวรรณกรรม: ยารักษาโรคเบาหวานสำหรับเวชปฏิบัติปฐมภูมิ" (CHANON) ซึ่งอ้างอิงวรรณกรรม 84 รายการ · ด้านล่างเป็นการศึกษา/แนวทางหลักที่ใช้ในคลินิก (รายการเต็มอยู่ในรายงานต้นฉบับ)

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ.2566 — สมาคมโรคเบาหวานฯ / RCPT / เครือข่ายเบาหวานไทย.
ADA. Standards of Care in Diabetes; ADA/EASD Consensus Report on management of hyperglycemia in T2DM.
UKPDS 34 — metformin ลด CV outcome ในผู้ป่วยอ้วน. Lancet 1998.
Bailey CJ. Metformin: historical overview. Diabetologia 2017;60:1566–76.
PROactive — pioglitazone ลด MI/stroke ซ้ำ. Lancet 2005.
SAVOR-TIMI 53 / EXAMINE / TECOS — CV safety ของ DPP-4 inhibitors.
LEADER — liraglutide ลด CV events. N Engl J Med 2016; SUSTAIN-6 (semaglutide).
EMPA-REG OUTCOME — empagliflozin ลด CV death/HF hospitalization. N Engl J Med 2015.
CANVAS (canagliflozin) · DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozin) — CVOT ของ SGLT2i.
DAPA-CKD / CREDENCE — SGLT2i ชะลอ CKD; DAPA-HF / EMPEROR — SGLT2i ใน heart failure.

หมายเหตุ: รายงานต้นฉบับใช้การอ้างอิงแบบหมายเลข [1]–[84] · รายการข้างต้นสรุปการศึกษา/แนวทางหลักที่ถูกอ้างถึงเพื่อให้สืบค้นต่อได้ · ควรตรวจสอบฉบับล่าสุดของแต่ละแนวทางก่อนใช้ทางคลินิก

ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว

Atrial Fibrillation

AF-CARE (3 อ.) · CHA₂DS₂-VA + anticoagulation · rate/rhythm · เรียบเรียงจากเนื้อหา (CHANON) · อ้างอิง Thai AF 2568 + ESC 2024

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทาง AF ไทย พ.ศ.2568 (Thai AF 2025)แกนหลัก · สมาคมแพทย์โรคหัวใจฯ (ชมรมช่างไฟฟ้าหัวใจ) ↗ 2 2024 ESC Guidelines for AFอ่านเสริม · AF-CARE + CHA₂DS₂-VA ↗

อัปเดตสำคัญ (ESC 2024 / Thai 2568) Resident

ใช้กรอบ AF-CARE (holistic) — ลด CV death, stroke, major bleeding
เปลี่ยน CHA₂DS₂-VASc → CHA₂DS₂-VA (ตัดคะแนนเพศออก — เพศเป็น modifier ไม่ใช่ตัวขับหลัก)
ไม่ใช้ bleeding score มาตัดสินว่าจะให้/ไม่ให้ยากันเลือดแข็ง

AF-CARE = "3 อ." + ประเมินซ้ำ

CComorbidity — รักษาโรคร่วม/ปัจจัยเสี่ยง (อ.ที่สาม)

AAvoid stroke — ป้องกันลิ่มเลือด/อัมพาต (อ.แรก)

RReduce symptoms — คุม rate/rhythm (อ.ที่สอง)

EEvaluation — ประเมินซ้ำเป็นระยะ (ความเสี่ยงเปลี่ยนได้)

DOAC เป็นตัวเลือกแรก · ห้ามใช้ ASA ป้องกัน stroke

Quick Update Review

ตามแนวทาง Thai AF 2568ESC 2024

ประเมินความเสี่ยง: CHA₂DS₂-VA: ≥2 แนะนำยากันเลือดแข็ง · =1 พิจารณาเป็นราย
ยาที่เลือก: DOAC ก่อน warfarin — ยกเว้นลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ หรือ mitral stenosis ปานกลางถึงรุนแรง
ขนาด DOAC: ปรับตามอายุ น้ำหนัก และ Cr — อย่าลดขนาดโดยไม่เข้าเกณฑ์
คุมอัตรา: beta-blocker หรือ diltiazem/verapamil · เป้าขณะพัก <110
คุมจังหวะ: พิจารณาเป็นรายในผู้ที่ยังมีอาการเร็วภายใน 1 ปีแรกในผู้ที่เหมาะสม (EAST-AFNET 4)

AF = หัวใจห้องบนเต้นสั่นพลิ้ว ไม่มี P wave ชัด · จังหวะ irregularly irregular · พบ ~2% ในคนอายุ >65 ปี Thai AF 2568

ชนิด (ตามระยะเวลา)	นิยาม
First-diagnosed	วินิจฉัยครั้งแรก ยังแยกชนิดไม่ได้
Paroxysmal	≤ 7 วัน (หายเองหรือรักษาจนหาย)
Persistent	> 7 วัน
Long-standing persistent	> 12 เดือน แต่ยังมุ่ง rhythm control
Permanent	ยอมรับ ไม่ทำ rhythm control ต่อ

วินิจฉัยด้วย ECG

12-lead ECG (~10 วินาที) หรือ single-lead ≥30 วินาที · ลักษณะ: irregularly irregular, ไม่มี P wave, fibrillatory baseline · smartwatch/PPG ใช้คัดกรอง แต่ต้องยืนยันด้วย ECG เสมอ

ตรวจแรกรับ Extern

ECG, TTE (ดู LVEF/ลิ้น/LA), CBC, electrolyte, TFT (AF จาก hyperthyroid 10–15%), ไต/ตับ, A1c · ถ้าสงสัย paroxysmal → Holter/patch (24–48 ชม. ถึง 14–28 วัน)

อ่านเพิ่ม: พยาธิสรีรวิทยา & สาเหตุ

Extern

Trigger + Substrate

Trigger: จุดกำเนิดผิดปกติจาก pulmonary vein sleeves (เป็นพื้นฐานของ PVI ablation)
Substrate: atrial remodeling (fibrosis, dilatation, refractory period สั้น) → "AF begets AF" ยิ่งเป็นยิ่งลุกลาม paroxysmal → persistent → permanent

Thrombogenesis (ทำไมต้องกันเลือดแข็ง)

Virchow's triad ที่ left atrial appendage: stasis (เสีย atrial contraction) + endothelial dysfunction + hypercoagulable → cardioembolic stroke (มักก้อนใหญ่ พิการ/ตายสูงกว่า stroke ทั่วไป)

สาเหตุ/ปัจจัยร่วม

HTN (พบสุด) · HF · valvular (โดยเฉพาะ MS/RHD สำคัญในไทย) · hyperthyroid · อ้วน · OSA · แอลกอฮอล์ (holiday heart) · อายุมาก · PE · sepsis

ประเมินความเสี่ยง stroke ด้วย CHA₂DS₂-VA (ตัดคะแนนเพศออกจาก VASc) → ตัดสินใจให้ยากันเลือดแข็ง Thai AF 2568 ESC 2024

คำนวณ CHA₂DS₂-VA

เลือกข้อที่มี

C · Heart failure หรือ LVEF ≤40% (1) H · Hypertension (1) A₂ · อายุ ≥75 ปี (2) D · Diabetes (1) S₂ · เคย Stroke/TIA/thromboembolism (2) V · Vascular disease (CAD/PVD/aortic plaque) (1) A · อายุ 65–74 ปี (1)

การตัดสินใจให้ยากันเลือดแข็ง

≥2 คะแนน → เสี่ยงสูง (≥2%/ปี) → ให้ OAC (Class I)
=1 คะแนน → พิจารณา OAC (Class IIa)
=0 → ไม่ให้ · ห้ามใช้ ASA/clopidogrel ป้องกัน stroke (Class III)
ให้ OAC เสมอไม่ว่าคะแนนเท่าไร: mechanical valve, moderate-severe rheumatic MS, HCM, cardiac amyloidosis
Atrial flutter: ประเมิน & ให้ยาเหมือน AF

DOAC (ตัวเลือกแรก) — ขนาดและการปรับตามไต

DOAC	ขนาดมาตรฐาน	ลดขนาดเมื่อ
Dabigatran (anti-IIa)	150 mg BID	110 BID ถ้า อายุ ≥80 หรือใช้ verapamil
Rivaroxaban (anti-Xa)	20 mg OD พร้อมอาหาร	15 mg OD ถ้า CrCl 15–49
Apixaban (anti-Xa)	5 mg BID	2.5 BID ถ้า ≥2/3: อายุ≥80, นน.≤60, SCr≥1.5
Edoxaban (anti-Xa)	60 mg OD	30 OD ถ้า CrCl 15–50, นน.<60, หรือ P-gp inhibitor

Warfarin — เมื่อจำเป็น (mechanical valve / rheumatic MS)

INR เป้า 2.0–3.0 · TTR ≥65% · อายุ ≥70 ปีอาจใช้ 1.5–3.0 ลดเลือดออก (COOL AF ไทย) · เริ่ม 2.5–3 mg/วัน (ถึงเป้าเร็วกว่า 5 mg) · Dabigatran ที่สุดพึ่งไต 80% · apixaban พึ่งไตน้อยสุด (~27%)

หลักฐาน DOAC (Resident) Resident

RE-LY (dabigatran) · ROCKET-AF (rivaroxaban) · ARISTOTLE (apixaban — superior + เลือดออกน้อยกว่า + ตายน้อยกว่า) · ENGAGE AF (edoxaban) — ทั้งหมด non-inferior/superior + ICH น้อยกว่า warfarin โดยเฉพาะในคนเอเชีย

1 Rate control

เป้า resting HR <110 (lenient) · ไม่ต่ำกว่า 50–60
LVEF >40%: BB หรือ non-DHP CCB (verapamil/diltiazem) หรือ digoxin
LVEF ≤40%: BB หรือ digoxin เท่านั้น (ห้าม non-DHP CCB)
Digoxin 0.0625–0.125 mg OD (ระวัง CKD, เช็ก level)

2 Rhythm control (AAD)

ไม่มีโรคหัวใจ: flecainide/propafenone/dronedarone
CAD/HTN heart dis. (ไม่มี HF รุนแรง): dronedarone
HFrEF รุนแรง (NYHA III–IV) → amiodarone เท่านั้น
flecainide/propafenone ต้องให้ AV-nodal blocker ร่วม กัน 1:1 AFL

กฎยากันเลือดแข็งรอบ cardioversion (สำคัญมาก)

ให้ fast-acting anticoagulant (UFH/LMWH/DOAC) ก่อนเสมอ
Conventional: OAC ≥3 สัปดาห์ก่อน (warfarin INR≥2 ต่อเนื่อง 3 สัปดาห์ หรือ DOAC ต่อเนื่อง) + ≥4 สัปดาห์หลัง
TEE-guided: ไม่มีลิ่ม → cardiovert เลย + OAC ≥4 สัปดาห์หลัง · มีลิ่ม → OAC ≥3 สัปดาห์ แล้ว re-image
AF <24 ชม. เสี่ยงต่ำ → อาจงด OAC หลัง cardioversion
OAC ระยะยาวตัดสินด้วย CHA₂DS₂-VA ไม่ใช่ผลของ rhythm

Rate หรือ Rhythm — เลือกอย่างไร

เลือก rhythm control เมื่อ: ยังมีอาการแม้คุม rate ดี · AF ระยะแรก (<1 ปี) · HFrEF ที่สงสัย AF-induced cardiomyopathy · นอกนั้น rate control ก็เพียงพอ

อ่านเพิ่ม: หลักฐาน rate vs rhythm & ablation

Resident

AFFIRM: ใน AF เรื้อรัง rhythm control (ยา) ไม่ได้เหนือ rate control ด้านอัตราตาย
RACE II: lenient (<110) non-inferior ต่อ strict (<80) → ที่มาของเป้า <110
EAST-AFNET 4: ใน AF ระยะแรก (<1 ปี) early rhythm control ลด CV death/stroke/HF-ACS hospitalization → เหตุผลของการมุ่ง rhythm เร็วขึ้น
CASTLE-AF/CASTLE-HTx: ablation ใน AF+HFrEF ลดอัตราตาย/HF hospitalization (Class I B)
RATE-AF: digoxin ให้ผล QoL ไม่ต่างจาก bisoprolol แต่ผลข้างเคียงน้อยกว่า

1 ปัจจัยเสี่ยง/ไลฟ์สไตล์

แอลกอฮอล์: ลด <30 g/สัปดาห์ ลด AF recurrence ชัด (Class I B)
ออกกำลัง moderate 210 นาที/สัปดาห์ (U-shaped — มากไปเพิ่ม AF)
คุม HTN, เบาหวาน, น้ำหนัก · OSA → CPAP

2 Hyperthyroid-AF

ใช้ propranolol (บล็อก T4→T3 ส่วนปลาย)
~62% กลับ SR เองหลัง euthyroid (¾ ภายใน 3 สัปดาห์)
ยังไม่หายหลัง euthyroid ≥4 เดือน → เลื่อน cardioversion ถึง 16 สัปดาห์

3 WPW + AF (preexcited)

ไม่คงที่ → electrical cardioversion
ห้าม AV-nodal blocker ทุกชนิด (adenosine, verapamil, diltiazem, BB, digoxin, IV amiodarone)
รักษาถาวร: ablation accessory pathway (สำเร็จ ≥95%)

4 Ablation (PVI)

Symptomatic AF ที่ดื้อ/แพ้ AAD → catheter ablation (Class I A)
AF + HFrEF ตามเกณฑ์ → ablation (Class I B)
OAC ≥3 สัปดาห์ก่อน + ต่อระยะยาวไม่ว่าสำเร็จหรือไม่

Subclinical/device-detected AF Resident

พิจารณา OAC (IIb) เฉพาะเมื่อ episode ≥6 นาที + CHA₂DS₂-VA ≥4 · หลักฐาน ARTESIA: apixaban ลด stroke แต่เพิ่ม major bleeding พอ ๆ กัน → net benefit เฉพาะกลุ่มเสี่ยงสูงเท่านั้น

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — ลำดับการจัดการและการเลือกยากันเลือดแข็ง

Extern

1. ลำดับการจัดการ AF ที่ห้องตรวจ

ขั้น	ทำอะไร	รายละเอียดที่ต้องไม่ลืม
1	ยืนยันด้วย EKG 12 lead	คลำชีพจรไม่สม่ำเสมออย่างเดียวยังไม่พอวินิจฉัย
2	ประเมินว่าเสถียรหรือไม่	ความดันตก เจ็บอก หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ซึม → ส่งฉุกเฉินทันที
3	หาสาเหตุกระตุ้น	ไทรอยด์เป็นพิษ · ติดเชื้อ · สุรา · ภาวะขาดน้ำ · นอนกรน
4	ประเมินความเสี่ยงหลอดเลือดสมอง	คำนวณ CHA₂DS₂-VA แล้วตัดสินใจเรื่องยาต้านการแข็งตัวของเลือด
5	คุมอัตราการเต้น	beta-blocker หรือ CCB ที่ไม่ใช่ dihydropyridine · เป้าขณะพักราว <110 ในผู้ที่ไม่มีอาการ

2. ยาต้านการแข็งตัวของเลือด — เลือกและเลี่ยงข้อผิดพลาด

DOAC เป็นตัวเลือกแรกในผู้ป่วยส่วนใหญ่ · warfarin ยังจำเป็นในลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะและ mitral stenosis ระดับปานกลางถึงรุนแรง
ปรับขนาด DOAC ตามอายุ น้ำหนัก และ Cr — การให้ขนาดต่ำโดยไม่เข้าเกณฑ์ทำให้ป้องกันไม่พอ ซึ่งเป็นข้อผิดพลาดที่พบบ่อยกว่าการให้ขนาดสูงเกิน
ยาต้านเกล็ดเลือดใช้แทนไม่ได้ · การให้ ASA อย่างเดียวใน AF ไม่เพียงพอและไม่แนะนำแล้ว
ประเมินความเสี่ยงเลือดออกเพื่อแก้ปัจจัยที่แก้ได้ (ความดัน สุรา NSAID) ไม่ใช่เพื่อหาเหตุผลไม่ให้ยา

3. ส่งต่อเมื่อไร

AF ที่มีอาการมากแม้คุมอัตราได้ · สงสัยจะได้ประโยชน์จากการคุมจังหวะ (อายุน้อย เพิ่งเป็น หัวใจล้มเหลว) · AF ร่วมกับลิ้นหัวใจผิดปกติ · หัวใจเต้นช้าสลับเร็ว · มีข้อห้ามต่อยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ระดับ Resident FM — CHA₂DS₂-VA, EAST-AFNET 4 และกรอบ AF-CARE

Resident

เทียบแนวทางและการเปลี่ยนนิยามคะแนน

ประเด็น	Thai AF	ESC 2024
คะแนนความเสี่ยง	บทนี้ยึด CHA₂DS₂-VA ตามแนวทางปัจจุบัน · ระบบเดิมใช้ CHA₂DS₂-VASc	CHA₂DS₂-VA — ตัดเพศออก เพราะเพศหญิงเป็นตัวปรับความเสี่ยงตามอายุ ไม่ใช่ปัจจัยอิสระ
กรอบการดูแล	เน้นคุมอัตรา จังหวะ และป้องกันลิ่มเลือด	กรอบ AF-CARE: จัดการโรคร่วม · หลีกเลี่ยงลิ่มเลือด · ลดอาการ · ประเมินซ้ำ
การคุมจังหวะ	พิจารณาเป็นราย ๆ	สนับสนุนการคุมจังหวะตั้งแต่ระยะแรกในผู้ที่เหมาะสม

หลักฐานที่ต้องอ้างได้

AFFIRM (2002) — คุมอัตรากับคุมจังหวะให้ผลลัพธ์ไม่ต่างกันในยุคที่ยังใช้ยาต้านจังหวะเป็นหลัก
EAST-AFNET 4 (2020) — การคุมจังหวะภายใน 1 ปีแรกหลังวินิจฉัย ลดผลลัพธ์รวมทาง CV · เป็นเหตุผลที่แนวทางใหม่ขยับมาสนับสนุนการคุมจังหวะเร็วขึ้น
RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF — DOAC ไม่ด้อยกว่าหรือดีกว่า warfarin และลดเลือดออกในสมองอย่างสม่ำเสมอทุกการศึกษา
CASTLE-AF — การจี้ไฟฟ้าหัวใจในผู้ป่วย AF ร่วมกับหัวใจล้มเหลว ลดการเสียชีวิตและการนอน รพ.

ประเด็นที่ต้องใช้วิจารณญาณ

ผู้สูงอายุที่เคยล้ม — ความกลัวการล้มมักถูกใช้เป็นเหตุผลไม่ให้ยา ทั้งที่การคำนวณแสดงว่าต้องล้มบ่อยมากผิดปกติกว่าประโยชน์ของการป้องกันหลอดเลือดสมองจะหมดไป
AF ที่ตรวจพบจากอุปกรณ์สวมใส่ — ช่วงเวลาที่สั้นมากยังไม่มีข้อสรุปชัดว่าต้องให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือไม่ ต้องดูระยะเวลารวมและความเสี่ยงพื้นฐานประกอบ
บริบทไทย — การติดตาม INR ในพื้นที่ห่างไกลทำได้ยาก ทำให้ DOAC มีข้อได้เปรียบเชิงระบบ แม้ราคาต่อเม็ดจะสูงกว่า

อ้างอิง: Thai AF Guideline · 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation · AFFIRM NEJM 2002 · EAST-AFNET 4 NEJM 2020 · RE-LY/ROCKET-AF/ARISTOTLE/ENGAGE AF · CASTLE-AF NEJM 2018

เคสฝึกคิด (Unfolding case)

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

หญิง 72 ปี HT + DM · ใจสั่น เหนื่อยง่าย 2 สัปดาห์ · ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ HR 120 · ECG: irregularly irregular ไม่มี P wave → AF · BP 140/85 · LVEF 55%

คำนวณ CHA₂DS₂-VA และตัดสินใจเรื่องยากันเลือดแข็ง?

ขั้นที่ 2 · Avoid stroke

CHA₂DS₂-VA = H(1) + A อายุ 72 ปี (65–74)(1) + D(1) = 3 คะแนน → เสี่ยงสูง → ให้ DOAC (เช่น apixaban 5 mg BID — เช็ก อายุ/นน./SCr ว่าต้องลดขนาดไหม) · ไม่ใช้ ASA

HR 120 มีอาการ — จัดการ rate/rhythm อย่างไร?

ขั้นที่ 3 · Reduce symptoms + Comorbidity

LVEF >40% → เริ่ม rate control: beta-blocker (เช่น bisoprolol) หรือ non-DHP CCB เป้า HR <110 · ยังมีอาการ/AF ระยะแรก → พิจารณา rhythm control (ถ้าจะ cardiovert + AF>24 ชม. ต้อง OAC ≥3 สัปดาห์ก่อน หรือ TEE) · C: คุม HT/DM, ตรวจ TFT, ลดแอลกอฮอล์, ประเมิน OSA

จบเคส — "AF-CARE: กันอัมพาตก่อน (DOAC) → คุมอาการ → รักษาโรคร่วม → ประเมินซ้ำ"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

โรคหืด

Asthma

วินิจฉัย · ประเมินคุมโรค (2-2-2-1) · GINA 2 tracks (AIR/MART) · acute · เรียบเรียงจากเนื้อหา (CHANON) · อ้างอิง Thai Asthma 2560 + GINA 2026

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทางโรคหืดไทย (Thai Asthma 2560)แกนหลัก · สมาคมอุรเวชช์ฯ / TAC ↗ 2 GINA 2026 Strategy Reportอ่านเสริม · 2 tracks + AIR/MART ↗

หัวใจของ GINA (สำคัญมาก)

เลิกใช้ SABA เดี่ยว ๆ — ทุก step ให้ยาที่มี ICS ร่วมด้วย · ยาบรรเทาแนะนำเป็น ICS-formoterol (AIR/MART) เพราะได้ ICS ทันทีที่อาการกำเริบ ลด exacerbation ~50% เทียบ SABA เดี่ยว

หลักคิดโรคหืด 5 ข้อ

1วินิจฉัยด้วย variable airflow limitation + reversibility (spirometry)

2ICS เป็นแกนการรักษา — ไม่ใช้ SABA เดี่ยว

3ประเมินคุมโรคด้วย "2-2-2-1" ทุกครั้ง

4ก่อน step up: เช็ก adherence · เทคนิคพ่น · trigger · โรคร่วม

5ใช้ยาบรรเทา >2 ครั้ง/สัปดาห์ = คุมไม่ดี

Quick Update Review

ตามแนวทาง Thai 2560GINA 2026

ยาบรรเทา: ICS ประจำ + SABA เมื่อสูตรผสมเบิกไม่ได้ — ห้าม SABA เดี่ยวICS-formoterol เมื่อมีอาการ (track 1) — ห้าม SABA เดี่ยว
ประเมิน control: ใน 4 สัปดาห์: อาการกลางวัน >2/สัปดาห์ · ตื่นกลางคืน · ใช้ยาบรรเทา >2/สัปดาห์ · กิจกรรมถูกจำกัด
ก่อนเพิ่มยา: ให้ผู้ป่วยสาธิตการพ่น · ถามการใช้ยาสม่ำเสมอ · หาสิ่งกระตุ้น
กำเริบ: SABA ทุก 20 นาทีในชั่วโมงแรก · prednisolone 40–50 mg/วัน 5–7 วัน
ส่งต่อทันที: พูดได้เป็นคำ · ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ · ไม่ได้ยินเสียงหวีด · ซึม

Triad: airway obstruction (reversible) + hyperresponsiveness + inflammation (มัก eosinophilic) · อาการเป็นพัก ๆ สัมพันธ์ trigger แย่ลงกลางคืน/เช้ามืด Thai 2560

1 อาการ

wheeze, เหนื่อย, ไอ (อาจเป็นอาการเดียว = cough-variant), แน่นอก
ตรวจตอนกำเริบ: expiratory wheeze, prolonged expiration
"Silent chest" = ใกล้ respiratory failure (ฉุกเฉิน)

2 Spirometry

FEV1/FVC ต่ำกว่าปกติ · DLCO ปกติ (แยกจาก COPD)
Reversibility: FEV1 เพิ่ม ≥12% และ ≥200 mL หลัง BD (เกณฑ์ใหม่ ≥10% ของ predicted)
PEFR variability >20% · methacholine challenge ถ้า spiro ปกติ

ประเมินการคุมโรค "2-2-2-1" (GINA)

คุมได้ดี = ครบทุกข้อใน 4 สัปดาห์: อาการกลางวัน ≤2 ครั้ง/สัปดาห์ · ตื่นกลางคืนจากหืด ไม่มีเลย · ใช้ยาบรรเทา ≤2 ครั้ง/สัปดาห์ · exacerbation ≤1/ปี — ใช้เครื่องมือด้านล่างประเมิน

ประเมินการคุมโรค (4 สัปดาห์ที่ผ่านมา)

เลือกข้อที่ "เกิน" เกณฑ์

อาการกลางวัน >2 ครั้ง/สัปดาห์ ตื่นกลางคืนจากหืด (มีบ้าง) ใช้ยาบรรเทา >2 ครั้ง/สัปดาห์ กิจกรรม/ออกกำลังถูกจำกัดจากหืด

ตัวช่วย type 2 inflammation Extern

blood eosinophil ≥300 · FeNO >35–40 ppb (untreated) · total IgE ≥30 · IgE >1000 → สงสัย ABPA · >1/3 ของที่วินิจฉัย "หืด" ไม่ใช่หืดจริง → ยืนยันด้วย objective test

GINA แบ่งเป็น 2 tracks · Track 1 (แนะนำ): ใช้ ICS-formoterol เป็นทั้งยาควบคุมและยาบรรเทา (MART) · Track 2: ICS ประจำ + ยาบรรเทา (ICS-SABA หรือ SABA) GINA 2026

Step	Track 1 — ยาควบคุม	ยาบรรเทา
1–2	ICS-formoterol ขนาดต่ำ เมื่อจำเป็น (as-needed)	ICS-formoterol ต่ำ
3	ICS-formoterol ต่ำ ประจำ (MART)	ICS-formoterol ต่ำ
4	ICS-formoterol ปานกลาง ประจำ (MART)	ICS-formoterol ต่ำ
5	ICS สูง + LABA + เพิ่ม LAMA ± biologic	เหมือนเดิม

กฎยาที่ต้องจำ

Formoterol เป็น LABA ตัวเดียวที่ใช้เป็นยาบรรเทาได้ (ออกฤทธิ์เร็ว) · ห้ามใช้ LABA เดี่ยว ๆ ในหืด (เพิ่มอัตราตาย) — ต้องคู่ ICS เสมอ · ยาบรรเทาตัวอย่าง budesonide-formoterol 160/4.5 (หรือ 200/6) mcg · ลด thrush ด้วย spacer + บ้วนปาก

Step up/down

step up เมื่อคุมไม่ได้ (หลังเช็ก adherence/เทคนิค/trigger) · step down หลังคุมได้ ≥3 เดือน · montelukast (LTRA) เป็นทางเลือก (ดีใน AERD/exercise-induced) แต่มี black-box suicidal ideation

อ่านเพิ่ม: ทำไม AIR/MART & biologics

Resident

ทำไมไม่ใช้ SABA เดี่ยว

SABA แก้ bronchospasm แต่ไม่แตะ inflammation · ใช้ SABA บ่อย = marker คุมไม่ดี + เพิ่มอัตราตายเอง · regular β2-agonist → tachyphylaxis, เพิ่ม airway reactivity · ICS-formoterol PRN ให้ ICS ทันทีที่อาการกำเริบ (หลักฐาน SYGMA 1/2, Novel START)

Biologics (severe asthma, step 5)

Omalizumab (anti-IgE): IgE ≥30 + แพ้ perennial allergen
Mepolizumab/benralizumab (anti-IL-5): Eos ≥300 + exacerbation
Dupilumab (anti-IL-4Rα): Eos ≥150 หรือ FeNO ≥25
Tezepelumab (anti-TSLP): ได้ผลแม้ biomarker ไม่สูง

Phenotype พิเศษ

AERD: หืด + nasal polyp + แพ้ ASA/NSAID → เลี่ยง NSAID, ใช้ LTRA · ABPA: IgE >1000, central bronchiectasis → itraconazole + OCS

1 รักษาเบื้องต้น

O₂ เป้า SpO₂ ≥94%
Nebulized albuterol 2.5–5 mg ทุก 20 นาที × 3
เพิ่ม ipratropium 0.5 mg ทุก 20 นาที × 3 (รายรุนแรง)
Systemic steroid: prednisolone 40–60 mg/วัน × 5–7 วัน (หรือ IV methylprednisolone 60–80 mg q6h)
รายรุนแรง: IV MgSO₄ 2 g ใน 20 นาที

2 สัญญาณอันตราย → ใส่ท่อ

silent chest, เขียว, สับสน, bradycardia, ความดันตก
PaCO₂ ปกติ/สูงในคนที่ยังหอบมาก = ใกล้ respiratory failure (ปกติหืดจะ hypocapnic)
Ventilation: low RR/TV, permissive hypercapnia

เกณฑ์ discharge

PEFR/FEV1 >60–70% predicted และคงที่ · SpO₂ >94% room air · มี action plan + controller · นัดตรวจ <1 สัปดาห์ · antibiotic เฉพาะเมื่อมีหลักฐานติดเชื้อ (ไม่ให้ empiric)

ส่งต่อเมื่อไร Extern

คุมไม่ได้ที่ step 4 · ≥2 exacerbation/ปีที่ต้อง OCS · สงสัย AERD/ABPA/occupational · เคย ICU/ใส่ท่อ · ใช้ OCS เรื้อรัง

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — ประเมิน control และแก้ที่เทคนิคก่อนเพิ่มยา

Extern

1. ประเมิน control ด้วยคำถามสี่ข้อ ก่อนจะเพิ่มยา

ถามถึง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา	ควบคุมได้	ควบคุมได้บางส่วน	ควบคุมไม่ได้
อาการกลางวัน >2 ครั้ง/สัปดาห์ ตื่นกลางคืนเพราะหอบ ใช้ยาบรรเทา >2 ครั้ง/สัปดาห์ กิจกรรมถูกจำกัด	ไม่มีเลย	มี 1–2 ข้อ	มี 3–4 ข้อ

ก่อนขยับขั้นการรักษา ให้ตรวจสามอย่างเสมอ: เทคนิคการพ่นยา (ให้ผู้ป่วยสาธิตจริง) · การใช้ยาสม่ำเสมอ · สิ่งกระตุ้นที่ยังเจออยู่ (ควันบุหรี่ ฝุ่น สัตว์เลี้ยง GERD ยา NSAID/beta-blocker)

2. หลักที่เปลี่ยนไปและต้องทำให้ถูก

ไม่ใช้ SABA เดี่ยว ๆ อีกต่อไป ผู้ป่วยทุกรายต้องได้ยาที่มีสเตียรอยด์สูดร่วมด้วย เพราะการใช้ SABA เดี่ยวสัมพันธ์กับการกำเริบรุนแรงและการเสียชีวิต
ทางเลือกที่แนะนำสำหรับอาการไม่บ่อยคือ ICS-formoterol เมื่อมีอาการ ซึ่งใช้เป็นทั้งยาบรรเทาและยาควบคุม
ใช้ spacer กับยาพ่นชนิด MDI เสมอ โดยเฉพาะเด็กและผู้สูงอายุ · บ้วนปากหลังพ่น ICS เพื่อลดเชื้อราในช่องปาก
ประเมินความเสี่ยงกำเริบ แยกจากอาการปัจจุบัน — เคยกำเริบจนต้องใช้สเตียรอยด์กินในปีที่ผ่านมาคือปัจจัยทำนายที่แรงที่สุด

3. กำเริบเฉียบพลัน — ทำอะไรก่อนหลัง

SABA พ่นซ้ำได้ทุก 20 นาทีในชั่วโมงแรก · สเตียรอยด์กิน prednisolone 40–50 mg/วัน 5–7 วัน (ไม่ต้อง taper ถ้าใช้สั้น) · ให้ออกซิเจนตามระดับความอิ่มตัว · สัญญาณอันตราย: พูดเป็นคำ นั่งโน้มตัว ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ เงียบลงจนไม่ได้ยินเสียงหวีด ซึม → ส่งต่อทันที · ก่อนกลับบ้านต้องทบทวนเทคนิคพ่นยาและให้แผนปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษร

ระดับ Resident FM — ทำไม GINA เลิกใช้ SABA เดี่ยว

Resident

เทียบแนวทางไทยกับ GINA

ประเด็น	แนวทางไทย	GINA
ยาบรรเทา	ยังมีการใช้ SABA ในทางปฏิบัติอยู่มาก	ICS-formoterol เป็นยาบรรเทาที่แนะนำ (track 1) · ไม่แนะนำ SABA เดี่ยวในทุกกรณี
การจัดขั้น	จัดขั้น 1–5 ตามความรุนแรง	แบ่งเป็น 2 track ตามชนิดยาบรรเทาที่ใช้ เพื่อลดความสับสนเวลาขยับขั้น
ข้อจำกัด	ยาสูตรผสมบางตัวเข้าถึงได้จำกัดตามบัญชียาหลัก	ตั้งอยู่บนสมมติฐานว่าเข้าถึงยาสูตรผสมได้

หลักฐานที่ทำให้ GINA เปลี่ยนจุดยืนเรื่อง SABA

SYGMA 1 และ 2 (2018) — budesonide-formoterol เมื่อมีอาการ ลดการกำเริบรุนแรงได้ดีกว่า SABA เดี่ยว และใกล้เคียงกับการใช้ ICS ทุกวัน โดยใช้สเตียรอยด์รวมน้อยกว่า
Novel START (2019) — ยืนยันผลในเวชปฏิบัติจริงที่ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยาสม่ำเสมอ
ข้อมูลระบาดวิทยาก่อนหน้า: การใช้ SABA เกิน 3 กระบอกต่อปีสัมพันธ์กับการกำเริบและการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น

ประเด็นที่ต้องคิดต่อ

ช่องว่างระหว่างแนวทางกับการเข้าถึงยา — เมื่อสูตรผสมเบิกไม่ได้ ทางออกที่สมเหตุสมผลคือให้ ICS สม่ำเสมอร่วมกับ SABA ไม่ใช่ปล่อยให้ใช้ SABA เดี่ยว และควรบันทึกเหตุผลไว้
Severe asthma — เมื่อคุมไม่ได้แม้ใช้ขั้นสูงและเทคนิคถูกต้อง ให้ประเมิน phenotype (eosinophil, IgE) เพื่อพิจารณา biologic และส่งต่อ
การวินิจฉัยเกินจริง — ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ถูกตีว่าเป็นหืดไม่มีหลักฐาน variable airflow limitation จริง การยืนยันด้วย spirometry จึงสำคัญก่อนรักษายาว

อ้างอิง: แนวทางการดูแลโรคหืดของไทย (สมาคมอุรเวชช์) · GINA Strategy Report · SYGMA 1/2 NEJM 2018 · Novel START NEJM 2019

เคสฝึกคิด (Unfolding case)

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

หญิง 28 ปี เป็นหืด · 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา ไอ/แน่นอกกลางวัน 4 ครั้ง/สัปดาห์ ตื่นกลางคืน 1 ครั้ง ใช้ยาพ่น SABA เกือบทุกวัน · ปัจจุบันใช้ salbutamol MDI อย่างเดียว

ประเมินการคุมโรค และปัญหาการรักษาปัจจุบันคืออะไร?

ขั้นที่ 2 · ประเมิน

คุมไม่ได้ (อาการกลางวัน >2/สัปดาห์ + ใช้ยาบรรเทา >2/สัปดาห์) · ปัญหาสำคัญ = ใช้ SABA เดี่ยว ไม่มี ICS (แก้แค่ bronchospasm ไม่แตะ inflammation + เสี่ยงอันตราย)

ปรับการรักษาอย่างไร?

ขั้นที่ 3 · ปรับเป็น AIR/MART

เปลี่ยนเป็น ICS-formoterol (Track 1) — เริ่ม low-dose ICS-formoterol เป็นทั้งควบคุมและบรรเทา (MART, ~step 3) · เช็กเทคนิคพ่น + adherence + trigger (สอน spacer, บ้วนปาก) · ให้ action plan · นัดประเมินซ้ำ 1–3 เดือน แล้วพิจารณา step down

จบเคส — "เลิก SABA เดี่ยว → ICS-formoterol (AIR) + เช็กเทคนิค/adherence ก่อน step up"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

COPD

วินิจฉัย (FEV1/FVC <0.70) · GOLD ABE · LABA/LAMA/ICS · exacerbation · เรียบเรียงจากเนื้อหา (CHANON) · อ้างอิง Thai TST + GOLD 2026

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทาง COPD ไทย (TST)แกนหลัก · สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย ↗ 2 GOLD 2026 Reportอ่านเสริม · ABE + eosinophil-guided ICS ↗

GOLD 2026 Resident

Early intervention — เน้นแม้ exacerbation เพียงครั้งเดียวก็เพิ่มโอกาสเกิดซ้ำมาก
Triple (LABA+LAMA+ICS) เมื่อยัง exacerbate ทั้งที่ใช้ dual โดยเฉพาะ eos สูง
Dupilumab/mepolizumab = Level A ใน type 2 phenotype · เพิ่มวัคซีน RSV (อายุ ≥50)

หลักคิด COPD 5 ข้อ

1วินิจฉัยต้องยืนยันด้วย spirometry: post-BD FEV1/FVC <0.70

2ประเมิน ABE (อาการ mMRC/CAT + ประวัติ exacerbation)

3ยาหลัก = LABA+LAMA · ICS เพิ่มตาม eosinophil

4เลิกบุหรี่ + LTOT + วัคซีน = ลดอัตราตาย

5exacerbation ก่อน = ตัวทำนายที่แรงสุดของ exacerbation ถัดไป

Quick Update Review

ตามแนวทาง Thai TSTGOLD 2026

วินิจฉัย: post-bronchodilator FEV₁/FVC <0.70 · ถามควันฟืนและถ่านด้วย
จัดกลุ่ม: ใช้อาการร่วมกับประวัติกำเริบA / B / E — E คือกำเริบ ≥2 ครั้ง หรือนอน รพ. ≥1 ครั้งในปีที่ผ่านมา
ยาเริ่มต้น: กลุ่ม B: LABA + LAMA · กลุ่ม E: LABA + LAMA ± ICS
ICS: เมื่อกำเริบบ่อยeosinophil ≥300 ใช้ · <100 ไม่ใช้ (เพิ่มปอดอักเสบ)
กำเริบ: prednisolone 40 mg 5 วัน · ออกซิเจนเป้า SpO₂ 88–92%
ที่เปลี่ยนผลลัพธ์จริง: เลิกบุหรี่ · ฟื้นฟูสมรรถภาพปอด · วัคซีน

COPD = อาการทางเดินหายใจเรื้อรัง + airflow obstruction ที่ไม่กลับเป็นปกติ · เกณฑ์ = post-bronchodilator FEV1/FVC <0.70 Thai TST GOLD

1 อาการ & ตรวจ

3 อาการหลัก: ไอ, มีเสมหะ, เหนื่อยเวลาออกแรง
barrel chest, prolonged expiration, accessory muscle
Clubbing ไม่ใช่ของ COPD → หามะเร็งปอด
DLCO ลด (emphysema) · CT = ตรวจดี emphysema · ตรวจ α1-antitrypsin ทุกราย

2 GOLD grade (FEV1 % predicted)

GOLD 1 (mild): FEV1 ≥80%
GOLD 2 (moderate): 50–79%
GOLD 3 (severe): 30–49%
GOLD 4 (very severe): <30%

บริบทไทย Extern

ปัจจัยเสี่ยงสำคัญนอกจากบุหรี่: biomass fuel (ควันไฟ/ฟืน โดยเฉพาะผู้หญิง) และ TB-associated COPD (ในผู้ไม่สูบบุหรี่) — สำคัญมากในไทย

หลังยืนยัน + grade แล้ว ประเมิน อาการ (mMRC/CAT) และ ความเสี่ยง exacerbation → จัดกลุ่ม A/B/E GOLD ABE

กลุ่ม	เกณฑ์	ยาเริ่มต้น
A	อาการน้อย (mMRC 0–1/CAT<10) + เสี่ยงต่ำ	bronchodilator 1 ตัว
B	อาการมาก (mMRC ≥2/CAT≥10) + เสี่ยงต่ำ	LABA + LAMA
E	เสี่ยงสูง (≥2 moderate หรือ ≥1 admit/ปี)	LABA + LAMA (+ ICS ถ้า eos ≥300)

กฎ ICS ตาม eosinophil (สำคัญ)

eos <100 → ไม่ได้ประโยชน์จาก ICS · eos ≥300 → ใช้ ICS ตั้งแต่ต้น (กลุ่ม E) · เพิ่ม ICS เมื่อ eos >100 + ยัง exacerbate ทั้งที่ใช้ dual bronchodilator · ICS ไม่ใช้เดี่ยวใน COPD

จัดกลุ่ม ABE + แนะนำยา

อาการ

Exacerbation/ปี

Blood eosinophil

อ่านเพิ่ม: mMRC/CAT & กลุ่มยา

Extern

mMRC dyspnea scale

0 เหนื่อยเฉพาะออกแรงหนัก · 1 เหนื่อยเวลารีบ/ขึ้นเนิน
2 เดินช้ากว่าเพื่อน/ต้องหยุดพัก · 3 หยุดหลังเดิน ~100 เมตร · 4 เหนื่อยจนออกจากบ้าน/แต่งตัวไม่ได้

CAT

8 ข้อ คะแนน 0–40 · ≥10 = อาการมาก

กลุ่มยา (ไม่ระบุ mcg ในต้นฉบับ)

LAMA: tiotropium, umeclidinium, glycopyrronium (SE: ปากแห้ง)
LABA: indacaterol, formoterol, salmeterol, vilanterol (SE: มือสั่น ใจสั่น)
ICS: SE oral candidiasis, ปอดอักเสบ, กระดูกบาง — single-inhaler triple ช่วย adherence

เมื่อยัง exacerbate ทั้งที่ใช้ triple

roflumilast (FEV1<50% + chronic bronchitis) · azithromycin (โดยเฉพาะอดีตผู้สูบ) · dupilumab (chronic bronchitis + eos ≥300) · ensifentrine (dyspnea เด่น)

1 จัดการ exacerbation

อาการแย่ลง <14 วัน (>50% จากไวรัส)
Bronchodilator: neb β-agonist + ipratropium
Prednisolone 40 mg PO × 5 วัน (ระวังน้ำตาลสูง)
Antibiotic 5–7 วัน ในรายปานกลาง–รุนแรง (เสมหะเปลี่ยน/purulent) · เชื้อ: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis

2 Oxygen & NIPPV

เป้า SpO₂ 88–92% (ไม่ต้องกลัว CO₂ retention จนไม่ให้ O₂)
NIPPV เมื่อ acute resp acidosis: PaCO₂ >45 และ pH ≤7.35 (ลดตาย/ใส่ท่อ/LOS)
หลัง admit: ~20% readmit ใน 30 วัน · ~20% ตายใน 1 ปี

3 อย่างที่ลดอัตราตายจริง

เลิกบุหรี่ · LTOT (เมื่อ resting SaO₂ ≤88% หรือ ≤89% + PH/cor pulmonale/erythrocytosis, ใช้ต่อเนื่อง) · LVRS (emphysema กลีบบน คัดเลือก) — triple inhaled therapy ก็ลดตายในบางราย

วัคซีน + ฟื้นฟู

influenza (ทุกปี), pneumococcal, COVID-19, RSV (≥50 ปี), Tdap · pulmonary rehabilitation ลด hospitalization

อ่านเพิ่ม: พยาธิ · phenotype · advanced

Resident

พยาธิสรีรวิทยา

Small airway disease (≤2 mm) เป็นตำแหน่งต้านทานหลักและมาก่อน emphysema · elastase:antielastase hypothesis · emphysema 3 แบบ: centrilobular (บุหรี่, กลีบบน) · panlobular (α1AT, กลีบล่าง) · paraseptal

α1-antitrypsin deficiency

PiZ (ZZ/Z-null) = รุนแรง · augmentation therapy เมื่อ serum <11 µM · ตรวจในทุก COPD โดยเฉพาะอายุน้อย/panlobular กลีบล่าง/ไม่สูบบุหรี่

Threshold สรีรวิทยา

PaO₂ ปกติจน FEV1 <50% · hypercapnia เมื่อ <25% · cor pulmonale เมื่อ FEV1<25%+PaO₂<55 · BODE index ทำนายตายดีกว่า FEV1 เดี่ยว

Pre-COPD & PRISm

Pre-COPD (มีอาการ/CT ผิด spiro ปกติ) · PRISm (preserved ratio impaired spirometry) — เพิ่มความเสี่ยงตาย/เหตุการณ์

Advanced

LVRS (กลีบบน, ห้ามถ้า FEV1<20% + diffuse/DLCO<20%) · BLVR (valve, ต้องไม่มี collateral ventilation, ระวัง pneumothorax) · lung transplant

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — จัดกลุ่มให้ถูกและจัดการการกำเริบ

Extern

1. วินิจฉัยและจัดกลุ่มให้ถูกก่อนเลือกยา

ต้องมี post-bronchodilator FEV₁/FVC <0.70 จึงวินิจฉัย COPD ได้ · อาการอย่างเดียวไม่พอ
จัดกลุ่มด้วยอาการ (mMRC/CAT) ร่วมกับประวัติกำเริบในปีที่ผ่านมา ไม่ใช่ใช้ FEV₁ เป็นตัวเลือกยา
ถามประวัติควันชีวมวล (ฟืน ถ่าน) ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญในไทยโดยเฉพาะผู้หญิงที่ไม่สูบบุหรี่

กลุ่ม	ลักษณะ	ยาเริ่มต้น
A	อาการน้อย กำเริบน้อย	ยาขยายหลอดลมหนึ่งชนิด
B	อาการมาก กำเริบน้อย	LABA + LAMA
E	กำเริบบ่อย (≥2 ครั้ง หรือ ≥1 ครั้งที่ต้องนอน รพ.)	LABA + LAMA · เพิ่ม ICS เมื่อ eosinophil ≥300 หรือมีหืดร่วม

2. สิ่งที่เปลี่ยนผลลัพธ์จริง ไม่ใช่แค่ยา

เลิกบุหรี่คือมาตรการเดียวที่ชะลอการเสื่อมของสมรรถภาพปอด · ฟื้นฟูสมรรถภาพปอดลดอาการและการนอน รพ. · วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ปอดอักเสบ และโควิด · ออกซิเจนระยะยาวเฉพาะผู้ที่มีภาวะพร่องออกซิเจนเรื้อรังตามเกณฑ์ ซึ่งเป็นกลุ่มเดียวที่พิสูจน์ว่ายืดชีวิตได้

3. กำเริบเฉียบพลัน

เพิ่มยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์สั้น · prednisolone 40 mg/วัน 5 วัน · ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อเสมหะเปลี่ยนสีและปริมาณเพิ่มร่วมกับหอบมากขึ้น หรือเมื่อต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ · ให้ออกซิเจนแบบควบคุม เป้า SpO₂ 88–92% เพราะออกซิเจนมากเกินไปทำให้คั่ง CO₂ · พิจารณา NIV เมื่อมีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจ

ระดับ Resident FM — บทบาทของ ICS, eosinophil และหลักฐานสูตรสามตัว

Resident

เทียบแนวทางไทยกับ GOLD

ประเด็น	แนวทางไทย	GOLD
การจัดกลุ่ม	ใช้อาการร่วมกับประวัติกำเริบ	รวมกลุ่ม C และ D เดิมเป็น กลุ่ม E เพื่อเน้นว่าการกำเริบสำคัญกว่าระดับอาการ
บทบาท ICS	ใช้เมื่อกำเริบบ่อย	ตัดสินด้วย blood eosinophil เป็นหลัก (≥300 สนับสนุน · <100 ไม่แนะนำ)
สูตรสามตัว	พิจารณาเมื่อยังกำเริบ	LABA+LAMA+ICS ลดการกำเริบและมีข้อมูลด้านการเสียชีวิตจาก IMPACT และ ETHOS

หลักฐานที่ต้องอ้างได้

TORCH (2007) — ไม่ถึงนัยสำคัญที่ตั้งไว้สำหรับการเสียชีวิต แต่เปลี่ยนวิธีออกแบบงานวิจัย COPD หลังจากนั้น
UPLIFT — tiotropium ปรับปรุงอาการและลดการกำเริบ แต่ไม่ชะลอการลดลงของ FEV₁
FLAME (2016) — LABA+LAMA ลดการกำเริบได้ดีกว่า LABA+ICS ในกลุ่มที่ eosinophil ไม่สูง เป็นจุดที่ทำให้ ICS ถอยจากการเป็นยาพื้นฐาน
IMPACT (2018) / ETHOS (2020) — สูตรสามตัวลดการกำเริบและมีสัญญาณด้านการลดการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับสูตรคู่
NOTT / MRC — ออกซิเจนระยะยาวยืดชีวิตในผู้ที่มีภาวะพร่องออกซิเจนรุนแรง ขณะที่ LOTT (2016) พบว่าไม่ได้ประโยชน์ในผู้ที่พร่องเพียงเล็กน้อย

ประเด็นที่ต้องชั่งน้ำหนัก

ICS กับปอดอักเสบ — เพิ่มความเสี่ยงปอดอักเสบอย่างมีนัยสำคัญ จึงไม่ควรให้เป็นพื้นฐานกับทุกราย โดยเฉพาะผู้ที่ eosinophil ต่ำ
COPD จากควันชีวมวล — ประชากรในงานวิจัยส่วนใหญ่เป็นผู้สูบบุหรี่ การนำข้อสรุปมาใช้กับผู้ป่วยไทยที่สัมผัสควันฟืนจึงมีข้อจำกัดที่ควรตระหนัก
Asthma-COPD overlap — ไม่ใช่โรคเดียวที่นิยามชัด แต่มีผลต่อการตัดสินใจเรื่อง ICS อย่างมาก

อ้างอิง: แนวทาง COPD ของไทย (สมาคมอุรเวชช์) · GOLD Report · TORCH NEJM 2007 · UPLIFT NEJM 2008 · FLAME NEJM 2016 · IMPACT NEJM 2018 · ETHOS NEJM 2020 · LOTT NEJM 2016

เคสฝึกคิด (Unfolding case)

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

ชาย 68 ปี สูบบุหรี่ 40 pack-years · ไอมีเสมหะเรื้อรัง เหนื่อยเวลาเดินเร็ว/ขึ้นบันได (mMRC 2) · ปีที่ผ่านมา admit จาก exacerbation 1 ครั้ง · spirometry post-BD FEV1/FVC 0.55, FEV1 45% · eos 350

วินิจฉัย จัดกลุ่ม และเลือกยาอย่างไร?

ขั้นที่ 2 · วินิจฉัย + ABE

COPD (post-BD FEV1/FVC <0.70 ยืนยัน) · GOLD 3 (FEV1 45%) · มี admit 1 ครั้ง → กลุ่ม E · eos 350 (≥300)

ยาเริ่มต้นและมาตรการอื่น?

ขั้นที่ 3 · รักษา

กลุ่ม E + eos ≥300 → LABA + LAMA + ICS (single-inhaler triple) · เลิกบุหรี่ (สำคัญสุด ลดตาย) · วัคซีน (flu/pneumococcal/RSV) · pulmonary rehab · action plan สำหรับ exacerbation · เช็ก α1AT · ประเมิน LTOT ถ้า SaO₂ ≤88%

จบเคส — "ยืนยันด้วย spirometry → ABE → LABA+LAMA(±ICS ตาม eos) → เลิกบุหรี่+วัคซีน+rehab"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

โรคไตจากเบาหวาน / ชะลอไตเสื่อม

Diabetic Kidney Disease

คัดกรอง (UACR+eGFR) · CGA staging · 4 เสาหลัก renoprotection · เรียบเรียงจากเนื้อหา (CHANON) · อ้างอิง ไทย 2565 + KDIGO 2024

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทาง CKD/เบาหวาน–ความดัน ไทย (2565)แกนหลัก · สมาคมโรคไตฯ + คัดกรองไต DM/HT 2555 ↗ 2 KDIGO 2024 CKD + Diabetes-CKDอ่านเสริม · 4 pillars + eGFR thresholds ↗

บทนี้ต่อยอดจากบท CKD และ DM

DKD = DM + CKD ที่ไม่มีสาเหตุอื่น (ไม่ต้อง biopsy) · เน้น ชะลอไตเสื่อม (renoprotection) ด้วย 4 เสาหลัก + คุมปัจจัยเสี่ยง — รายละเอียด CKD ทั่วไปดูบท CKD

Renoprotection bundle 5 ข้อ

1คัดกรอง UACR + eGFR ทุกปีในเบาหวานทุกราย

2ACEi/ARB ขนาดสูงสุดที่ทนได้ (ลด proteinuria)

3SGLT2i (eGFR ≥20) · finerenone · GLP-1 RA

4คุม BP <130/80 · A1c เฉพาะราย · LDL <70 · โปรตีน/เกลือจำกัด

5เฝ้า K⁺/Cr · จัดการภาวะแทรก · ส่งต่อเมื่อถึงเกณฑ์

Quick Update Review

ตามแนวทาง ไทย 2565KDIGO 2024

สี่เสาหลัก: RASi + SGLT2i + finerenone + GLP-1 RA ตามข้อบ่งชี้ — ให้ครบ ไม่ใช่เลือกอย่างเดียว
SGLT2i: แนะนำในผู้ป่วยเบาหวานร่วมโรคไตมาตรฐานเมื่อ eGFR ≥20 ร่วมอัลบูมินรั่ว ไม่ขึ้นกับระดับ HbA1c
Finerenone: ทางเลือกเมื่อยังมีอัลบูมินรั่วเสาที่สามเมื่อยังรั่วแม้ได้ RASi + SGLT2i และ K⁺ ≤5.0 — เพิ่มเป็น 20 mg เมื่อ K⁺ ≤4.8
ห้าม: ใช้ ACEI ร่วมกับ ARB — เพิ่ม AKI และ K สูงโดยไม่ได้ประโยชน์
ยืนยันอัลบูมิน: เข้าเกณฑ์ 2 ใน 3 ครั้งภายใน 3–6 เดือน · เลี่ยงเก็บขณะมีไข้ ติดเชื้อ หรือมีประจำเดือน

คัดกรอง UACR (spot เช้า) + eGFR (CKD-EPI 2021) อย่างน้อยปีละครั้ง ในเบาหวานทุกรายตั้งแต่วินิจฉัย (T1DM คัดกรองเมื่อเป็น >5 ปี) · ยืนยัน UACR ผิดปกติ 2/3 ครั้งใน 3–6 เดือน (แยก UTI, ไข้, ออกกำลัง, ประจำเดือน) ไทย 2565

1 UACR (mg/g)

A1 <30 (ปกติ)
A2 30–299 (moderately increased)
A3 ≥300 (severely increased)

2 eGFR (G stage)

G1 ≥90 · G2 60–89 · G3a 45–59
G3b 30–44 · G4 15–29 · G5 <15
Rapid progression = eGFR ลด ≥5/ปี

จัดระดับความเสี่ยง CKD (heatmap)

eGFR

UACR

ธงเตือน "อาจไม่ใช่ DKD" → หาสาเหตุ/ส่งต่อ Extern

ไม่มี diabetic retinopathy · eGFR ลดเร็ว · proteinuria พุ่งเร็ว/nephrotic · HTN ดื้อ · active urine sediment (RBC cast) · Cr เพิ่ม >30% ภายใน 2–3 เดือนหลังเริ่ม ACEi/ARB · ไต 2 ข้างขนาดต่างกัน

พยาธิสภาพ & non-proteinuric DKD Resident

Classic: normo → micro → macroalbuminuria → GFR ลด · Non-proteinuric pathway ~30% ของ T2DM (eGFR<60 โดยไม่มี proteinuria/retinopathy พบมากในหญิง/อ้วน/HT) · พยาธิ: hyperfiltration → intraglomerular pressure สูง, AGEs/ROS → mesangial expansion, Kimmelstiel-Wilson nodules, arteriolar hyalinosis

1 RASi (ACEi/ARB)

First-line เมื่อ UACR ≥30 (A2/A3) · ขนาดสูงสุดที่ทนได้ · ไม่ใช้ ACEi+ARB คู่กัน
เฝ้า K⁺ + Cr ที่ 1–2 (–4) สัปดาห์
Cr เพิ่ม <30% + K⁺<5.5 = ใช้ต่อ · Cr >30% หรือ K⁺>6.0 = หยุด/ปรับ
เป้า: ลด UACR ≥30%

2 SGLT2i

Dapagliflozin/Empagliflozin 10 mg OD (cana 100)
เริ่มเมื่อ eGFR ≥20 · ให้ต่อจนล้างไต
บวก on-top ACEi/ARB · มี eGFR "dip" ชั่วคราวช่วงแรก
ระวัง euglycemic DKA (หยุดเมื่อป่วย/อดอาหาร/ผ่าตัด), genital infection

3 Finerenone (ns-MRA)

T2DM + CKD + albuminuria ทั้งที่ใช้ RASi เต็มที่
eGFR 25–<60 เริ่ม 10 mg · ≥60 เริ่ม 20 mg OD
ห้ามเริ่มถ้า K⁺ >5.0 · เช็ก K⁺ ที่ ~4 สัปดาห์ (≤4.8 เพิ่มเป็น 20; >5.5 หยุด)

4 GLP-1 RA

Semaglutide 1 mg/สัปดาห์, dulaglutide 1.5, liraglutide 1.8/วัน
ปกป้องไต (FLOW) + ลดน้ำหนัก/BP/albuminuria
เพิ่มเมื่อยังไม่ถึงเป้าน้ำตาลบน metformin+SGLT2i (โดยเฉพาะ ASCVD/อ้วน)

หลักฐาน RCT ที่ต้องอ้าง Resident

RASi: RENAAL (losartan ↓ESKD 28%), IDNT (irbesartan), Captopril study (T1DM)
SGLT2i: CREDENCE (HR 0.70), DAPA-CKD (HR 0.61, 39%↓), EMPA-KIDNEY (ขยายถึง non-albuminuric/non-DM, eGFR 20–45)
Finerenone: FIDELIO-DKD (kidney HR 0.82), FIGARO-DKD (CV HR 0.87), FIDELITY pooled (kidney 23%↓)
GLP-1 RA: FLOW 2024 (semaglutide ↓ major kidney events ~24%) — เสาที่ 4

1 เป้าหมาย

BP: <130/80 (KDIGO 2024 SBP <120 standardized ถ้าทนได้) — ยาหลัก ACEi/ARB
A1c: เฉพาะราย 6.5–8.0% (ระวัง A1c ไม่น่าเชื่อถือใน CKD → ใช้ SMBG)
LDL <70 (very-high risk) · statin ± ezetimibe

2 อาหาร

โปรตีน 0.6–0.8 g/kg/วัน (จาก G3a) · ล้างไต 1.0–1.2
Sodium <2 g/วัน (เกลือ <1 ช้อนชา)
Alkali ถ้า HCO₃⁻ <22 (เป้า 24–26)

3 ปรับยาเบาหวานตาม eGFR

Metformin: หยุดถ้า eGFR<30 · ลดครึ่งที่ 30–45
Glibenclamide ห้ามใน CKD (hypo นาน) · glipizide/gliclazide ใช้ได้
Insulin: ลดขนาดเมื่อ eGFR ต่ำ (ไตขับ insulin 30–40%)

4 Hyperkalemia

ลำดับ: ลด K⁺ อาหาร → loop diuretic → แก้ acidosis → K-binder (patiromer/SZC)
รักษา hyperK ก่อน แทนที่จะหยุด RASi (KDIGO) — ลด/หยุด RASi เป็นทางเลือกท้าย
K⁺ >6.0 + ECG เปลี่ยน → ฉุกเฉิน

ลำดับยาลดน้ำตาลใน DKD (KDIGO) Resident

1st line metformin + SGLT2i (eGFR ≥30 สำหรับ metformin, ≥20 สำหรับ SGLT2i) · 2nd line GLP-1 RA · A1c เจาะ 2×/ปี (คุมได้) หรือ 4×/ปี (คุมไม่ได้)

กรอบภาวะแทรกซ้อน CKD (A–I)

Anemia (Hb เป้า 10–11.5, เช็ก Fe: TSAT≤20%+ferritin ต่ำ→ให้เหล็ก, replete แต่ Hb<10→ESA) · BP · CKD-MBD (เช็ก Ca/PO₄/PTH จาก G3b) · Diet · Electrolyte (K⁺, HCO₃⁻ 24–26) · Fluid (furosemide) · Glucose · Heart (CV risk) · Immunization/Infection

ส่งต่อ Nephrology เมื่อ Extern

eGFR <30 (G4–G5) · eGFR ลด >5/ปี · UACR >300 ที่ไม่ตอบสนอง · สงสัย non-DKD · AKI ซ้ำ · HTN ดื้อ ≥4 ยา · K⁺ ผิดปกติต่อเนื่อง · anemia ต้อง ESA · CKD-MBD ซับซ้อน

เตรียม RRT (Resident) Resident

เตรียมตั้งแต่ G4 · สร้าง AVF ก่อน HD · วาง PD catheter ≥2 สัปดาห์ก่อน · pre-emptive transplant เมื่อ eGFR<20 · เริ่ม RRT เมื่อ eGFR ≤6 หรือ >6 ที่มีภาวะแทรกดื้อ (volume overload, hyperK, acidosis, uremic symptoms)

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — สี่เสาหลักของการรักษา DKD

Extern

1. สี่เสาหลักของการรักษา DKD — ต้องครบ ไม่ใช่เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง

เสา	ยา	เริ่มเมื่อ	ติดตาม
1	RASi (ACEI/ARB) ขนาดสูงสุดที่ทนได้	มี UACR ≥30 หรือความดันสูง	Cr, K ที่ 1–2 สัปดาห์หลังเริ่มและหลังปรับขนาด
2	SGLT2i	eGFR ≥20 ร่วมกับมีอัลบูมินรั่ว	eGFR ตกช่วงแรกเป็นเรื่องปกติ · เตือนเรื่อง euglycemic DKA
3	Finerenone	ยังมีอัลบูมินรั่วแม้ได้ RASi + SGLT2i และ K⁺ ≤5.0	K ที่ 1 เดือน แล้วเป็นระยะ
4	GLP-1 RA	ต้องลดน้ำหนัก/ยังคุมน้ำตาลไม่ได้ หรือมี ASCVD	อาการทางเดินอาหารช่วงปรับขนาด

รวมกับการคุมความดัน งดบุหรี่ และควบคุมไขมัน — ผู้ป่วยจำนวนมากได้เพียงเสาเดียวแล้วหยุด ทั้งที่ประโยชน์ของแต่ละเสาเสริมกัน

2. อัลบูมินในปัสสาวะขึ้น อาจไม่ได้แปลว่าโรคแย่ลงเสมอไป

เก็บปัสสาวะขณะมีไข้ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ประจำเดือน หรือหลังออกกำลังหนัก ทำให้ค่าสูงลวง — ให้ตรวจซ้ำเมื่อภาวะเหล่านี้หาย
ยืนยันด้วยการตรวจซ้ำ 2 ใน 3 ครั้ง ภายใน 3–6 เดือน ก่อนสรุปว่ามี albuminuria จริง
เก็บปัสสาวะครั้งแรกของเช้าให้ผลน่าเชื่อถือที่สุด

3. สัญญาณที่บอกว่าน่าจะไม่ใช่ DKD ธรรมดา

ไม่มีเบาหวานขึ้นตา · ระยะเวลาเป็นเบาหวานสั้นแต่ไตเสื่อมมาก · ปัสสาวะมีเม็ดเลือดแดงหรือ cast · โปรตีนรั่วเพิ่มเร็วมาก · eGFR ตกฉับพลัน — กรณีเหล่านี้ให้คิดถึงโรคไตอื่นและส่งต่อ

ระดับ Resident FM — หลักฐานรายเสาและจุดตัดสินใจที่ยาก

Resident

เทียบแนวทางไทยกับสากล

ประเด็น	ไทย 2565	KDIGO 2024 / ADA
SGLT2i	แนะนำในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคไต	เป็นมาตรฐานเมื่อ eGFR ≥20 ร่วมกับอัลบูมินรั่ว โดยไม่ขึ้นกับระดับ A1c
Finerenone	เป็นทางเลือกเมื่อยังมีอัลบูมินรั่ว	แนะนำชัดเจนเป็นเสาที่สามบน RASi + SGLT2i
การคัดกรอง	UACR + eGFR ปีละครั้ง	ถี่ขึ้นตามช่องความเสี่ยงใน heat map ของ KDIGO

หลักฐานที่ต้องอ้างได้

RENAAL / IDNT (2001) — ARB ลดการเข้าสู่ไตวายระยะสุดท้ายในเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นรากฐานของเสาที่หนึ่ง
CREDENCE (2019) — SGLT2i ลดผลลัพธ์ทางไตอย่างชัดเจนในกลุ่มที่มีโปรตีนรั่ว
FIDELIO-DKD (2020) — finerenone ลด CKD progression ~18% และ FIGARO-DKD เสริมด้านผลลัพธ์ CV
ห้ามใช้ ACEI ร่วมกับ ARB — ONTARGET และ VA NEPHRON-D แสดงว่าเพิ่ม AKI และ K สูงโดยไม่ได้ประโยชน์เพิ่ม เป็นข้อผิดพลาดที่ยังพบในเวชปฏิบัติ

จุดตัดสินใจที่ยาก

eGFR ตกหลังเริ่ม SGLT2i — การตกช่วงแรก (dip) สัมพันธ์กับผลดีระยะยาว การหยุดยาเพราะตกใจกับค่าที่ตกคือการเสียโอกาสรักษา
K สูงจนต้องลด RASi — พิจารณาใช้ยาจับโพแทสเซียมหรือปรับอาหารก่อน แทนการหยุดยาที่ช่วยชะลอไตเสื่อม
ผู้สูงอายุ eGFR 25–30 — ต้องชั่งระหว่างประโยชน์ที่ยังมีอยู่กับความเสี่ยงจากภาวะขาดน้ำและการติดเชื้ออวัยวะเพศ

อ้างอิง: คำแนะนำ CKD ไทย พ.ศ.2565 · KDIGO 2024 · ADA Standards of Care (CKD) · RENAAL/IDNT NEJM 2001 · CREDENCE NEJM 2019 · FIDELIO-DKD NEJM 2020 · ONTARGET NEJM 2008 · VA NEPHRON-D NEJM 2013

เคสฝึกคิด (Unfolding case)

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

หญิง 58 ปี T2DM 10 ปี · BP 148/92 · Cr 1.28 (eGFR 48) · UACR 280 · K⁺ 4.5 · ใช้ metformin 1000 BID · ไม่มีสาเหตุไตอื่น

จัดระดับความเสี่ยง และวางแผน renoprotection?

ขั้นที่ 2 · จัดระดับ + เริ่มยา

DKD G3bA2 = ความเสี่ยงสูงมาก (Very High) · เริ่ม ACEi/ARB (คุม BP + ลด proteinuria) · เพิ่ม SGLT2i (eGFR 48 ≥20) · ลด metformin เป็น 500 BID (eGFR 30–45) · เช็ก TSAT 18% → ให้เหล็ก · เฝ้า K⁺/Cr 1–2 สัปดาห์

Follow-up: Cr 1.38 (เพิ่ม 7.8%), K⁺ 5.2, UACR ลด 30% — ทำอย่างไร?

ขั้นที่ 3 · ประเมินซ้ำ

Cr เพิ่ม <30% (แค่ 7.8%) + K⁺ <5.5 + UACR ลด 30% → ใช้ ACEi/ARB ต่อ (Cr ขึ้นเล็กน้อยเป็น hemodynamic effect ที่คาดไว้ ไม่ใช่ไตพัง) · ถ้ายังมี residual albuminuria พิจารณาเพิ่ม finerenone (K⁺ 5.2 >5.0 → ยังไม่เริ่ม, คุม K⁺ ก่อน) · คุม BP<130/80, LDL<70

จบเคส — "Cr ขึ้น <30% + K⁺ คุมได้ = ใช้ RASi ต่อ · เติมเสาหลักทีละตัว"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

ความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ

Secondary Hypertension

เมื่อไรสงสัย · สาเหตุ · การตรวจคัดกรอง · เรียบเรียงจากเนื้อหา (CHANON) · อ้างอิง ไทย 2567 + 2023 ESH/ERA/ISH · เทียบ ISH 2026

ควรอ่าน guideline ไหนก่อน

1 แนวทางความดันโลหิตสูง ไทย พ.ศ.2567แกนหลัก · หมวด secondary HT (PA, PPGL) ↗ 2 2023 ESH/ERA/ISH secondary HT consensusอ่านเสริม · แนวทางคัดกรองแต่ละสาเหตุ ↗ 2 2026 ISH Global Hypertension Practice Guidelinesอ่านเสริม · ความชุกรายสาเหตุ · ยา/สารที่ทำให้ BP สูง ↗

บทนี้ต่อยอดจากบท HT & HT special setting

พบ secondary HT ~5–10% ของ HT ทั้งหมด (ISH 2026 ประเมิน ≥10% และพบมากขึ้นในคนอายุน้อย) · การวินิจฉัยเจอสาเหตุที่รักษาหายได้ — คุ้มค่าที่จะคิดถึงในรายที่มีธงเตือน

หลักคิด Secondary HT 5 ข้อ

1คิดถึงเมื่อมีธงเตือน (อายุน้อย/รุนแรง/ดื้อยา/K ต่ำ)

2ซักประวัติ+ตรวจร่างกายชี้สาเหตุก่อนส่งตรวจ

3Primary aldosteronism พบบ่อยสุด — คัดกรอง ARR

4เตรียมเงื่อนไขก่อนตรวจ (หยุดยารบกวน, แก้ K)

5ยืนยันแล้วรักษาที่ต้นเหตุ + ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ

Quick Update Review

ตามแนวทาง ไทย 2567ESH 2023 · เทียบ ISH 2026

คัดกรอง PA: HT เริ่มก่อนอายุ 40 ปี · K ต่ำ (แม้จากยาขับปัสสาวะ) · adrenal incidentaloma · resistant HT — น่าตรวจใน OSA หรือ AF ที่ไม่มีสาเหตุresistant HT ทุกราย · HT ร่วม OSA หรือ AF · มีญาติเป็น PAPA พบ 5–10% (ถึง 20% ใน resistant) · >60% ไม่มี K ต่ำ · OSA คัดกรองด้วย STOP-Bang
ก่อนตรวจ ARR: หยุด MRA 4–6 สัปดาห์ · แก้ K ให้ปกติ · เปลี่ยนยาที่รบกวนผลเป็น verapamil SR, hydralazine หรือ alpha-blocker (ไทย 2567)หยุด MRA 4 สัปดาห์ · K ปกติ · ไม่ต้องจำกัดเกลือก่อนตรวจ
สงสัย pheo: plasma หรือ urine metanephrines
สงสัย RAS: Cr ขึ้น >30% หลังเริ่ม RASi หรือ BP ขึ้นเร็ว → Doppler หลอดเลือดไต
ก่อนสั่งตรวจแพง: ตัดยาที่ดัน BP, การวัดผิดวิธี และการไม่กินยาออกก่อนเริ่มจากซักประวัติ ตรวจร่างกาย และแลบพื้นฐาน · การตรวจยืนยันควรทำในศูนย์ที่เชี่ยวชาญ

ธงเตือนที่ต้องคัดกรอง secondary HT

อายุ <40 ปี ที่ BP >160/100 (young hypertension) หรือ HT ในเด็ก
Resistant HT (ไม่ถึงเป้าทั้งที่ใช้ยา ≥3 กลุ่มรวม diuretic) / malignant / hypertensive emergency
BP สูงขึ้นเร็ว หรือเคยคุมได้แล้วกลับสูงขึ้น
Hypokalemia (เอง หรือหลัง diuretic นิดเดียว) / periodic paralysis
อาการชี้เฉพาะ: ปวดหัว-เหงื่อแตก-ใจสั่นเป็นพัก (pheo), นอนกรน/ง่วง (OSA), ลักษณะ Cushing, adrenal incidentaloma
Cr ขึ้นมากหลังเริ่ม ACEi/ARB (คิดถึง renovascular)

ตรวจพื้นฐานที่ช่วยชี้ Extern

electrolyte (K⁺ ต่ำ → PA), Cr/eGFR, UA + UACR, TFT, ตรวจร่างกาย (bruit ที่ท้อง → renovascular, ลักษณะ Cushing, ชีพจรขา/coarctation), ทบทวนยา/สารที่ทำ BP สูง

1 Primary aldosteronism (PA)

สาเหตุที่พบบ่อยสุด (~5–12%+, เพิ่มตามความรุนแรง)
เบาะแส: HT + K⁺ ต่ำ (แต่ K ปกติก็เป็นได้), adrenal incidentaloma
คัดกรอง ARR (aldosterone/renin ratio)
รักษา: adenoma → ผ่าตัด · bilateral → MRA (spironolactone)

2 Renovascular (ARVD/FMD)

ARVD: atherosclerosis ผู้สูงอายุ/หลายหลอดเลือด · FMD: หญิงอายุน้อย ("string of beads")
เบาะแส: bruit ท้อง, Cr ขึ้น >30% หลัง ACEi/ARB, flash pulmonary edema
ตรวจ: Doppler US / CTA / MRA
ACEi/ARB (ห้ามใน bilateral RAS) · stent เฉพาะ high-risk

3 Pheochromocytoma/PGL

Triad: ปวดหัว–เหงื่อแตก–ใจสั่น เป็นพัก + BP แกว่ง
ตรวจ plasma/urine metanephrines
ยืนยันตำแหน่งด้วย CT/MRI · genetic testing
Alpha-block (doxazosin) ก่อน beta-block เสมอก่อนผ่าตัด

4 Cushing's syndrome

อ้วนลำตัว, moon face, striae ม่วง, กล้ามเนื้ออ่อนแรง, เบาหวาน
คัดกรอง: overnight 1 mg DST, late-night salivary cortisol, 24h urine free cortisol (ต้อง ≥2 test บวก)

5 OSA

นอนกรน, หยุดหายใจ, ง่วงกลางวัน, BMI สูง, คอใหญ่
สัมพันธ์ resistant HT + nocturnal/non-dipping
คัดกรอง STOP-BANG → sleep study · รักษา CPAP

6 อื่น ๆ

Thyroid (hyper/hypo) · hyperparathyroid
Coarctation (ชีพจรขาเบา, BP แขน>ขา) — อายุน้อย
CKD / renal parenchymal disease
ยา/สาร: NSAIDs, OCP, steroid, ชะเอม (licorice), decongestant, stimulant, แอลกอฮอล์

เบาะแส → สาเหตุที่น่าจะเป็น + ตรวจอะไร

เลือกเบาะแสเด่น

เตรียมก่อนคัดกรอง PA (ARR) — สำคัญ Extern

แก้ K⁺ ให้ปกติก่อน (K ต่ำกด aldosterone) · หยุดยารบกวน: MRA (spironolactone/eplerenone) 4 สัปดาห์, beta-blocker/central agonist (renin ต่ำลวง ARR สูงลวง), high-dose diuretic · ยาที่ใช้แทนได้: verapamil SR, hydralazine, doxazosin (α-blocker) · ARR สูง → ยืนยันด้วย confirmatory test (saline infusion/captopril)

จุดแปลผลที่ต้องรู้ Resident

Pheo: plasma free metanephrines sensitivity สูง — เจาะท่านอน, เลี่ยง false+ (TCA, labetalol, ความเครียด); ยืนยัน + localize ด้วย CT/MRI แล้ว functional imaging
Renovascular: Doppler RI, CTA/MRA; ระวัง contrast ใน CKD; ประโยชน์ stent จำกัดเฉพาะ resistant/flash pulmonary edema/ไตแย่ลง (CORAL/ASTRAL เป็นลบในราย stable)
Cushing: ต้อง ≥2 test บวก; แยก pseudo-Cushing (สุรา/ซึมเศร้า)
PA: AVS (adrenal vein sampling) แยก unilateral vs bilateral ก่อนตัดสินผ่าตัด

อ่านเพิ่ม: ยา/สารที่ทำให้ BP สูง (แก้ได้)

Extern

NSAIDs — ทำ BP สูง + ลดผลยาลดความดัน (เลี่ยง/ใช้สั้นสุด) · paracetamol ขนาดสูงก็ทำให้ BP สูงได้
ยาคุมกำเนิด (OCP เอสโตรเจน), steroid, EPO และ HIF inhibitor
ชะเอม (licorice) — mineralocorticoid effect → K ต่ำ + HT (mimic PA)
Decongestant (pseudoephedrine, phenylephrine), stimulant (amphetamine, cocaine), ยารักษา ADHD บางตัว, ยาชุด/ลูกกลอน (steroid แฝง)
ยาต้านซึมเศร้า SNRI, TCA, MAOI (MAOI + tyramine) · SSRI ใช้ได้
ยามะเร็งกลุ่ม VEGF/angiogenesis inhibitor, TKI, antiandrogen บางตัว · calcineurin inhibitor (cyclosporine) · ยาไมเกรนกลุ่ม serotonergic บางตัว
แอลกอฮอล์ · กาแฟและเครื่องดื่มชูกำลังปริมาณมาก · สมุนไพร ma-huang (ephedra), St John's wort, yohimbine, โสม

ทบทวนยาทุกครั้งในผู้ป่วย HT ที่คุมยาก — หยุดตัวกระตุ้นอาจทำให้ BP ลงได้โดยไม่ต้องเพิ่มยา · ถ้ายานั้นจำเป็นต้องใช้ต่อ ให้รักษาความดันให้ถึงเป้าตามปกติ (ISH 2026)

หลักการ

คุม BP ตามหลักทั่วไประหว่างสืบค้น · รักษาที่ต้นเหตุ (ผ่าตัด adenoma/pheo, CPAP, หยุดยากระตุ้น, MRA ใน bilateral PA) · ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ (endocrine/nephro/cardio) เมื่อยืนยันหรือสงสัยชัดเพื่อ confirmatory test, localize, และวางแผนรักษา

เกร็ดยาระหว่างสืบค้น Extern

PA ที่ยังไม่ผ่าตัด/bilateral → spironolactone คุมได้ดี · pheo → alpha-block ก่อนเสมอ (ห้าม beta เดี่ยว) · renovascular → ACEi/ARB (เฝ้า Cr, ห้าม bilateral RAS) · เลี่ยง short-acting nifedipine

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — เบาะแสที่ต้องสงสัยและลำดับการตรวจ

Extern

1. เมื่อไรต้องคิดถึง secondary hypertension

เบาะแส	คิดถึง	ตรวจอะไรต่อ
K ต่ำ (แม้จากยาขับปัสสาวะ) · HT เริ่มก่อนอายุ 40 ปี · adrenal incidentaloma	Primary aldosteronism	Aldosterone/renin ratio · หยุด MRA ก่อน 4–6 สัปดาห์
อายุ <30 ปี ความดันสูงชัดเจน	โรคไต · coarctation · FMD	Cr, UA, คลำชีพจรขาหนีบ, อัลตราซาวด์ไต
ความดันขึ้นลงเป็นพัก ๆ พร้อมใจสั่น เหงื่อแตก ปวดหัว	Pheochromocytoma	Plasma หรือ urine metanephrines
นอนกรน หยุดหายใจ ง่วงกลางวัน	OSA	ประเมินด้วยแบบคัดกรองและส่งตรวจการนอน
ความดันสูงขึ้นเร็วหรือ Cr ขึ้นหลังเริ่ม RASi	Renal artery stenosis	Doppler หลอดเลือดไต · CTA/MRA
หน้ากลม ผิวแตกลาย อ้วนลงพุงเร็ว	Cushing	Dexamethasone suppression test · cortisol ปัสสาวะ 24 ชม.

2. ทำก่อนจะสั่งตรวจราคาแพง

ทบทวนยาและสารที่ดันความดัน: NSAID สเตียรอยด์ ยาคุม ยาแก้หวัด ยาลูกกลอน ชะเอมเทศ ยาลดน้ำหนัก แอมเฟตามีน
ยืนยันว่าไม่ใช่การวัดผิดวิธีหรือ white coat ด้วย HBPM/ABPM
ตรวจสอบว่าผู้ป่วยกินยาจริง — resistant hypertension ที่พบบ่อยที่สุดคือการไม่ได้กินยา

ระดับ Resident FM — ความชุกที่ถูกประเมินต่ำ และรายละเอียดการส่งตรวจ

Resident

เทียบแนวทางการคัดกรอง

ประเด็น	ไทย 2567	ESC / ESH / Endocrine Society
ใครควรคัดกรอง primary aldosteronism	HT เริ่มก่อนอายุ 40 ปี · K ต่ำ (แม้จากยาขับปัสสาวะ) · adrenal incidentaloma · resistant HT (I) · OSA หรือ AF ที่ไม่มีสาเหตุ (IIa)	ขยายไปถึงผู้ที่มี resistant HT ทุกราย · HT ร่วม OSA · HT ร่วม AF · มีญาติสายตรงเป็นโรคนี้
ความชุกที่ประเมินไว้	ระบุว่าเป็นสาเหตุจากต่อมไร้ท่อที่พบบ่อยที่สุด	ประเมินว่าพบได้ถึง 5–10% ของผู้ป่วยความดันสูงทั้งหมด และสูงกว่านั้นในกลุ่ม resistant

แนวทางไทย 2567 ขยายเกณฑ์คัดกรองจนใกล้เคียง ESH แล้ว ช่องว่างที่เหลือจึงอยู่ที่การปฏิบัติจริง ไม่ใช่ตัวแนวทาง และมีผลจริง เพราะ primary aldosteronism เป็นสาเหตุที่รักษาให้หายหรือคุมได้ดีมาก และการพลาดไปหมายถึงผู้ป่วยต้องกินยาหลายตัวไปตลอดชีวิตพร้อมความเสี่ยง CV ที่สูงกว่าความดันสูงทั่วไปในระดับเดียวกัน

รายละเอียดที่มักทำผิดตอนส่งตรวจ

ยาที่รบกวนผล aldosterone/renin ratio — MRA ต้องหยุด 4–6 สัปดาห์ · beta-blocker ทำให้ renin ต่ำจนได้ผลบวกลวง · ACEI/ARB ทำให้ renin สูงจนได้ผลลบลวง · แนวทางไทย 2567 แนะนำเปลี่ยนเป็น verapamil SR, hydralazine หรือ alpha-blocker ระหว่างตรวจ ถ้าเปลี่ยนยาไม่ได้ต้องแปลผลอย่างระวัง
แก้ K ให้ปกติก่อนตรวจ เพราะ K ต่ำกดการหลั่ง aldosterone ทำให้ผลต่ำลวง
เก็บตัวอย่างตอนเช้าหลังผู้ป่วยตื่นและนั่งพัก ตามโปรโตคอล ไม่ใช่เก็บเวลาใดก็ได้
ไม่ต้องจำกัดเกลือก่อนตรวจ (ISH 2026) เพราะการลดเกลือกระตุ้น renin
AHA/ACC 2025 ไม่ให้หยุดยาส่วนใหญ่ก่อนคัดกรอง ยกเว้น MRA เพื่อไม่ให้การเปลี่ยนยาเป็นอุปสรรคต่อการส่งตรวจ · ถ้าเลือกทางนี้ต้องแปลผลตามข้อแรก และผลที่ไม่ชัดค่อยเปลี่ยนยาแล้วตรวจซ้ำ
เมื่อผลคัดกรองเข้าได้ (ไทย 2567) — aldosterone >20 ng/dL + ตรวจไม่พบ renin + K ต่ำเองโดยไม่มีสาเหตุอื่น วินิจฉัยได้เลยโดยไม่ต้องตรวจยืนยัน · รายอื่นที่ต้องตรวจยืนยันให้ส่งต่อแพทย์ต่อมไร้ท่อ · PA ทุกรายทำ CT ตาม adrenal protocol

ISH 2026 — ความชุกและลำดับการคัดกรอง

สาเหตุ	ความชุกในผู้ป่วย HT	เบาะแสและการคัดกรอง
Primary aldosteronism	5–10% (ถึง 20% ใน resistant)	K ต่ำเอง หรือต่ำจาก diuretic แต่ >60% ไม่มี K ต่ำ · คัดกรองด้วย ARR
OSA	~20% (>30% ใน resistant)	อ้วน, resistant HT, nocturnal HT · คัดกรองด้วย STOP-Bang
โรคเนื้อไต	5–10%	Cr/eGFR, urinalysis
Renovascular	2–5%	มี atherosclerosis หรือหญิงอายุ <30 ปี (FMD) · abdominal bruit, eGFR ลดลง · ภาพหลอดเลือดแดงไต
ยาและสาร	2–4%	ซักประวัติยา สมุนไพร กาแฟ เครื่องดื่มชูกำลัง

รวมแล้วพบสาเหตุทุติยภูมิ ≥10% และพบบ่อยขึ้นในคนอายุน้อย · Cushing และโรคไทรอยด์พบไม่บ่อย · coarctation และ pheochromocytoma พบน้อยมาก
ลำดับ — ใน resistant HT ให้ตัด pseudo-resistance และยา/สารก่อน · คัดกรองเฉพาะรายที่มีเบาะแส โดยเน้น PA, OSA และโรคไต · เริ่มจากซักประวัติ ตรวจร่างกาย และแลบพื้นฐาน · การตรวจยืนยันควรทำในศูนย์ที่เชี่ยวชาญ

ตัวเลขนี้แปลว่าคลินิกที่ดูแลผู้ป่วยความดันสูง 1,000 ราย ควรมี PA ราว 50–100 ราย ถ้าคลินิกเราพบน้อยกว่านั้นมาก ปัญหาอยู่ที่ยังไม่ได้คัดกรอง ไม่ใช่โรคพบน้อย · K ปกติจึงตัด PA ไม่ได้ และ STOP-Bang เป็นเครื่องมือที่ใช้ได้ทันทีในห้องตรวจ ก่อนตัดสินใจส่งตรวจการนอนหลับ

อ้างอิง: แนวทาง HT ไทย 2567 · 2023 ESH Guidelines · 2024 ESC Guidelines · Endocrine Society Clinical Practice Guideline on Primary Aldosteronism · ISH 2026 Section 9.2–9.3

เคสฝึกคิด (Unfolding case)

ขั้นที่ 1 · ข้อมูลผู้ป่วย

ชาย 42 ปี BP 172/104 ทั้งที่ใช้ยา 3 กลุ่มรวม HCTZ · K⁺ 3.0 (ไม่ได้กินยาขับ K) · ไม่มีอาการ pheo · ไตปกติ

คิดถึงสาเหตุใด และคัดกรองอย่างไร?

ขั้นที่ 2 · คัดกรอง

Resistant HT + อายุน้อย + hypokalemia เอง → คิดถึง primary aldosteronism มากสุด · แก้ K ให้ปกติก่อน + หยุด spironolactone/BB ที่รบกวน (ใช้ verapamil/doxazosin แทน) แล้วส่ง ARR

ARR สูง — ขั้นต่อไป?

ขั้นที่ 3 · ยืนยัน + ส่งต่อ

ARR สูง → confirmatory test (saline infusion/captopril challenge) · ถ้ายืนยัน → ส่ง endocrine ทำ CT adrenal + AVS แยก unilateral (ผ่าตัด) vs bilateral (spironolactone) · ระหว่างรอคุม BP ด้วย spironolactone

จบเคส — "Resistant HT + K ต่ำ → คิด PA → แก้ K/หยุดยารบกวน → ARR → ยืนยัน → AVS"

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

Drug review · ทบทวนยา

ยารักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ

ทบทวนยาลดไขมัน 4 กลุ่ม · กลไก/ขนาด/ข้อบ่งชี้/ผลข้างเคียง · เลือกยาตาม phenotype

วิธีใช้บทนี้

คลังยาแยกตามกลุ่ม — เปิดอ่านเป็นหัวข้อ

แต่ละกลุ่มยาสรุป กลไก · ขนาด · ข้อบ่งชี้ · ข้อห้าม · ผลข้างเคียง · การติดตาม แล้วปิดท้ายด้วยหัวข้อ เลือกยาตาม phenotype สำหรับใช้หน้างานจริง

หลักเลือกยาลดไขมัน 5 ข้อ

1ดู phenotype ก่อน: LDL สูง / TG สูง / สูงทั้งคู่ — ยาคนละกลุ่มกัน

2LDL เป็นเป้าหลัก → statin เสมอ เลือก intensity ตามความเสี่ยง CV

3TG ≥500 → รักษาเพื่อกันตับอ่อนอักเสบ ไม่ใช่เพื่อ LDL

4ยังไม่ถึงเป้า → เติม ezetimibe ก่อน (ปลอดภัย ราคาถูก)

5ถ้าต้องใช้ fibrate ร่วม statin ให้เลือก fenofibrate ห้าม gemfibrozil

Quick Update Review

ตามแนวทาง ทบทวนวรรณกรรมRCPT + ESC/EAS

ลำดับเติมยา: statin → ezetimibe → ถ้า TG ยังสูง: fenofibrate หรือ icosapent ethyl
ขนาด: atorvastatin 10–80 · rosuvastatin 5–40 (เอเชียเริ่ม 5) · simvastatin ไม่เกิน 40 · ezetimibe 10 mg
ห้าม: gemfibrozil ร่วมกับ statin — ระดับ statin เพิ่ม 2–4 เท่า
วิธีตั้งเป้า: เลือกความแรงตามความเสี่ยงไล่เป้า LDL เป็นตัวเลขตามระดับความเสี่ยง (ESC/EAS)
ปวดกล้ามเนื้อ: เจาะ CK · หยุดชั่วคราว · เปลี่ยนตัวหรือลดขนาด · อย่ารีบสรุปว่าแพ้ statin

ยับยั้ง HMG-CoA reductase ซึ่งเป็น rate-limiting step ของการสร้างคอเลสเตอรอล → เซลล์ตับเพิ่ม LDL receptor → ดึง LDL ออกจากเลือด · ลด LDL-C 18–55% · ลด TG 10–30% · เพิ่ม HDL-C 5–15%

ระดับความแรง (statin intensity)

ระดับ	ยาและขนาด	ลด LDL-C
High	Atorvastatin 40–80 mg · Rosuvastatin 20–40 mg	≥50%
Moderate	Atorvastatin 10–20 · Rosuvastatin 5–10 · Simvastatin 20–40 · Pravastatin 40–80 · Pitavastatin 2–4 mg	30–49%
Low	Simvastatin 10 · Pravastatin 10–20 · Lovastatin 20 mg	<30%

ขนาดยาและเวลาที่ให้

ยา	ขนาด/วัน	เวลา	หมายเหตุ
Simvastatin	5–40 mg	เย็น/ก่อนนอน	ห้ามใช้ 80 mg (myopathy)
Atorvastatin	10–80 mg	เวลาใดก็ได้	ลด TG ได้ดี
Rosuvastatin	5–40 mg	เวลาใดก็ได้	แรงที่สุด · คนเอเชียเริ่ม 5 mg
Pravastatin	10–80 mg	เย็น	ไม่ผ่าน CYP450 · interaction น้อย
Pitavastatin	1–4 mg	เวลาใดก็ได้	interaction น้อยที่สุด
Lovastatin	10–80 mg	พร้อมอาหารเย็น	ต้องกินพร้อมอาหาร

1 เลือกตัวไหนดี

ต้องการแรง → atorvastatin / rosuvastatin
กินยาหลายตัว / CKD → pravastatin, rosuvastatin, pitavastatin (ไม่ผ่าน CYP3A4)
ต้นทุนจำกัด → simvastatin, atorvastatin (มีในบัญชียาหลัก)

2 การติดตาม

ก่อนเริ่ม: lipid profile, ALT/AST, Cr/eGFR · CK เฉพาะเมื่อมีอาการหรือเสี่ยง
lipid ซ้ำที่ 4–12 สัปดาห์ แล้วทุก 3–12 เดือน
LFT ซ้ำที่ 8–12 สัปดาห์ · ไม่ต้องเจาะ CK/LFT เป็นประจำถ้าไม่มีอาการ

ผลข้างเคียงและข้อห้าม

SAMS (ปวดกล้ามเนื้อ) พบ 7–29% · rhabdomyolysis พบน้อยมาก ~0.01% · ALT/AST ขึ้น 0.5–3% (หยุดยาเมื่อ >3 เท่าค่าปกติ) · เบาหวานรายใหม่ เพิ่ม 9–12% แต่ประโยชน์ CV ยังมากกว่า จึงไม่หยุดยาด้วยเหตุนี้
ห้าม: ตั้งครรภ์/ให้นมบุตร · โรคตับที่เอนไซม์สูงต่อเนื่อง

จัดการเมื่อผู้ป่วยปวดกล้ามเนื้อ

หยุดยาชั่วคราว + เจาะ CK
CK ปกติ → ลองเปลี่ยนตัวยา หรือลดขนาด
เลือก rosuvastatin หรือ pravastatin ซึ่งเสี่ยงต่ำกว่า · หรือให้แบบวันเว้นวัน
ปัจจัยเสี่ยง: อายุ >65 · หญิง · BMI <20 · CKD · hypothyroid (ควรแก้ก่อน) · ยาที่ยับยั้ง CYP3A4

Drug interaction ที่ต้องจำ: clarithromycin · itraconazole · ritonavir · verapamil/diltiazem · cyclosporine · น้ำเกรปฟรุต ทั้งหมดเพิ่มระดับ lovastatin/simvastatin/atorvastatin · gemfibrozil ห้ามคู่กับ simvastatin · ระวัง INR เมื่อใช้กับ warfarin

อ่านเพิ่ม: ประวัติ กลไก และงานวิจัยหลัก

Extern

ประวัติ

Akira Endo แยก ML-236B (compactin) จากเชื้อรา Penicillium citrinum ปี 1971 · ทีม Merck ค้นพบ lovastatin จาก Aspergillus terreus และ FDA อนุมัติ 31 สิงหาคม 1987 เป็น statin ตัวแรก · Brown และ Goldstein ได้ Nobel Prize ปี 1985 จากการค้นพบ LDL receptor

งานวิจัยที่เปลี่ยนแนวทาง

4S (1994) — simvastatin ลดการเสียชีวิตทุกสาเหตุ 30% ในผู้ป่วย CHD
WOSCOPS (1995) — pravastatin ลด MI ครั้งแรก 31% (primary prevention)
HPS (2002) — ประโยชน์ในผู้เสี่ยงสูงรวมผู้ป่วยเบาหวาน
JUPITER (2008) — rosuvastatin มีประโยชน์แม้ LDL ปกติ ถ้า hs-CRP สูง

Pleiotropic effects Resident

นอกจากลดไขมัน ยังลดการอักเสบ (ลด hs-CRP) · ทำให้ plaque เสถียรขึ้น · ปรับการทำงานของ endothelium · ต้าน thrombosis

PPAR-α agonist → เพิ่ม lipoprotein lipase และ beta-oxidation ลดการสร้าง VLDL · ลด TG 20–50% · เพิ่ม HDL-C 5–20% · ลด LDL-C เพียง 10–20% (อาจเพิ่มเล็กน้อยถ้า TG สูงมาก)

1 ข้อบ่งชี้

TG ≥500 mg/dL — ป้องกันตับอ่อนอักเสบ
TG 200–499 ร่วมกับความเสี่ยง CV
Atherogenic dyslipidemia — TG สูง + HDL ต่ำ (พบบ่อยใน metabolic syndrome และ T2DM)
Residual risk หลังได้ statin แล้ว TG ยังสูง

2 ขนาดยา

Fenofibrate 160 mg (tablet) หรือ 200 mg (micronized) วันละครั้ง พร้อมอาหาร · ปรับขนาดใน CKD
Gemfibrozil 600 mg วันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหาร 30 นาที
Bezafibrate 400 mg SR วันละครั้ง

จุดตายของยากลุ่มนี้

Gemfibrozil ยับยั้ง glucuronidation ของ statin → ระดับ statin สูงขึ้น 2–4 เท่า เสี่ยง rhabdomyolysis มาก ห้ามใช้คู่กับ simvastatin · ถ้าจำเป็นต้องใช้ fibrate ร่วม statin ให้เลือก fenofibrate เสมอ
ห้าม: ตับรุนแรง · eGFR <30 · โรคถุงน้ำดี · ตั้งครรภ์/ให้นมบุตร

การติดตาม: lipid ซ้ำที่ 4–8 สัปดาห์ · LFT ที่ 3–6 เดือน · creatinine ที่ 3 เดือน (fenofibrate ทำให้ Cr สูงขึ้นแบบย้อนกลับได้) · เตือนผู้ป่วยให้รายงานอาการปวดกล้ามเนื้อทันที · ระวัง INR สูงขึ้นเมื่อใช้กับ warfarin

อ่านเพิ่ม: หลักฐานของ fibrate

Extern

Helsinki Heart Study (1987) — gemfibrozil ลดเหตุการณ์หลอดเลือดหัวใจใน primary prevention
VA-HIT (1999) — gemfibrozil ลดเหตุการณ์ 22% ในผู้ที่ HDL ต่ำ
FIELD (2005) — fenofibrate ใน T2DM ไม่ลด primary endpoint แต่ลด microvascular บางอย่าง
ACCORD Lipid (2010) — fenofibrate + simvastatin ไม่ได้ประโยชน์โดยรวม แต่ได้ประโยชน์ในกลุ่มย่อยที่ TG ≥204 และ HDL ≤34 — เป็นที่มาของการใช้ในผู้ป่วย atherogenic dyslipidemia

ยับยั้ง NPC1L1 ที่ลำไส้เล็ก → ลดการดูดซึมคอเลสเตอรอล · ลด LDL-C 15–22% เมื่อใช้เดี่ยว และ ลดเพิ่มอีก 15–20% เมื่อเติมบน statin (เทียบเท่าการเพิ่มขนาด statin สองเท่าหลายขั้น)

1 ขนาดและวิธีใช้

10 mg วันละครั้ง เวลาใดก็ได้ ไม่ต้องพร้อมอาหาร
กินพร้อม statin หรือ fenofibrate ได้
ถ้าใช้ร่วมยาจับกรดน้ำดี ให้ห่างกัน ก่อน 2 ชม. หรือหลัง 4 ชม.

2 ใช้เมื่อไร

ได้ statin เต็มที่แล้ว LDL ยังไม่ถึงเป้า
ทน high-intensity statin ไม่ได้ → ใช้ moderate statin + ezetimibe แทน
ใช้เดี่ยวในคนที่ทน statin ไม่ได้เลย

IMPROVE-IT (2015) — จุดเปลี่ยนของ non-statin

ผู้ป่วย ACS 18,144 ราย · ezetimibe/simvastatin ได้ LDL เฉลี่ย 53.7 เทียบกับ 69.5 mg/dL · ลดเหตุการณ์ CV 6.4% (ARR ~2%) เป็นการศึกษาแรกที่พิสูจน์ว่าการลด LDL เพิ่มด้วยยาที่ไม่ใช่ statin ก็ได้ประโยชน์ สนับสนุนแนวคิด "lower is better"

ผลข้างเคียง: น้อยมาก — ปวดศีรษะ 5–8% · อาการทางเดินอาหาร 3–4% · ปวดกล้ามเนื้อ 3–4% · ALT/AST สูง 0.5–1% (พบมากขึ้นเมื่อใช้คู่ statin) · ไม่ต้องเจาะ CK เป็นประจำ

ลดการสร้าง TG ที่ตับและเพิ่ม beta-oxidation · ลด TG 20–50% · ผลต่อ LDL เป็นกลาง (EPA) หรือเพิ่มเล็กน้อย (DHA) · เพิ่ม HDL 1–3%

1 ขนาดตามข้อบ่งชี้

TG ≥500 กันตับอ่อนอักเสบ → prescription-grade 4 g/วัน พร้อมอาหาร
ลดความเสี่ยง CV (TG 150–499 + ASCVD หรือ DM เสี่ยงสูง ที่ได้ statin แล้ว) → icosapent ethyl 4 g/วัน (2 g วันละ 2 ครั้ง)
Secondary prevention ทั่วไป 1 g/วัน (หลักฐานไม่ชัด)
ป้องกันปฐมภูมิ 250–500 mg/วัน หรือกินปลา 2 มื้อ/สัปดาห์

2 EPA เดี่ยว vs EPA+DHA

EPA บริสุทธิ์ (icosapent ethyl) ไม่เพิ่ม LDL — เป็นตัวที่มีหลักฐาน CV
EPA+DHA ลด TG ได้ดี แต่ DHA มักทำให้ LDL ขึ้นเล็กน้อย
ผลิตภัณฑ์ OTC ความเข้มข้นไม่แน่นอน ไม่ใช้แทนยาสั่ง

ข้อควรระวัง

Atrial fibrillation เพิ่มขึ้น (REDUCE-IT 3.1% เทียบ 2.1%) โดยเฉพาะขนาดสูง — ระวังในผู้มีประวัติ AF · เพิ่มความเสี่ยงเลือดออกเล็กน้อย · อาการทางเดินอาหารและเรอกลิ่นคาวปลา 5–10% (แก้โดยกินพร้อมอาหารหรือแช่แข็งแคปซูล)

อ่านเพิ่ม: JELIS และ REDUCE-IT

Extern

JELIS (2007) — EPA 1,800 mg/วัน + statin ในคนญี่ปุ่น 18,645 ราย ลด major coronary events 19% ประโยชน์มากที่สุดในกลุ่ม TG สูง HDL ต่ำ
REDUCE-IT (2019) — icosapent ethyl 4 g/วัน ในผู้ป่วย 8,179 ราย ที่ได้ statin และ TG 135–499 ลดเหตุการณ์ CV หลัก 25% และ CV death 20% · ลด TG 19.7%
ข้อถกเถียง: กลุ่มควบคุมของ REDUCE-IT ใช้ mineral oil ซึ่งอาจเพิ่ม LDL/hs-CRP ในกลุ่มเปรียบเทียบ ทำให้ผลต่างดูมากกว่าความเป็นจริง

Phenotype	ลักษณะ	ยาลำดับแรก	ถ้ายังไม่พอ
LDL สูงอย่างเดียว	LDL >130 · TG <150	Statin moderate–high intensity	+ Ezetimibe 10 mg
TG สูงอย่างเดียว 150–499	TG 150–499 · LDL ปกติ	ปรับพฤติกรรม ± statin (ถ้าเสี่ยง CV)	+ Fenofibrate หรือ omega-3
TG สูงมาก ≥500	เสี่ยงตับอ่อนอักเสบ	Fenofibrate (หรือ gemfibrozil)	+ Omega-3 4 g/วัน
Mixed	LDL >130 และ TG >150	Statin (atorvastatin ลดได้ทั้งคู่)	+ Fenofibrate ไม่ใช่ gemfibrozil หรือ + omega-3 ซึ่งปลอดภัยกว่า
Atherogenic	TG สูง + HDL ต่ำ + small dense LDL	Statin	+ Fenofibrate (ตาม ACCORD) หรือ + icosapent ethyl (ตาม REDUCE-IT)

เป้าหมาย LDL-C ตามระดับความเสี่ยง

ระดับความเสี่ยง	ตัวอย่าง	เป้า LDL-C
Very high ESC/EAS 2019	ASCVD · DM ที่มี target organ damage · CKD ระยะ 4–5	<55 และลด ≥50%
High	DM >10 ปี · CKD ระยะ 3 · ความเสี่ยง 10 ปี 5–10%	<70 และลด ≥50%
Moderate	ความเสี่ยง 10 ปี 1–5%	<100
Low	ความเสี่ยง 10 ปี <1%	<116

ลำดับที่ใช้จริงในคลินิก

statin ให้ถึงขนาดที่ทนได้ → ยังไม่ถึงเป้าเติม ezetimibe → ถ้า TG ยังสูงค่อยพิจารณา fenofibrate หรือ omega-3 โดยดูว่าปัญหาที่เหลือคือ LDL หรือ TG ไม่ใช่เติมยาทุกตัวพร้อมกัน

การ์ดยา — แตะเพื่อดูข้อควรระวัง

เจาะลึกตามระดับผู้เรียน

ระดับ Extern — เติมยาตามปัญหาที่เหลืออยู่

Extern

1. เลือกยาลดไขมันจากปัญหาที่เหลืออยู่

ปัญหาที่เหลือ	เติมอะไร	ผลที่คาดหวัง	ต้องเฝ้าอะไร
LDL ยังเกินเป้า	Ezetimibe 10 mg	LDL ลดเพิ่ม 15–20%	แทบไม่มีผลข้างเคียงเพิ่ม
TG 200–499 ร่วมกับ ASCVD	Icosapent ethyl 4 g	ลดเหตุการณ์ CV ~25%	AF · เลือดออก
TG ≥500	Fenofibrate	TG ลด 20–50%	Cr สูงขึ้นแบบย้อนกลับได้ · ห้ามเมื่อ eGFR <30
ทน statin ไม่ได้จริง	Ezetimibe เดี่ยว ± statin ขนาดต่ำวันเว้นวัน	LDL ลด 15–22%	ทบทวนว่าเป็น nocebo หรือไม่ก่อนตัดสิน

2. คู่ยาที่ต้องระวังเป็นพิเศษ

Gemfibrozil + statin — ยับยั้ง glucuronidation ทำให้ระดับ statin สูงขึ้น 2–4 เท่า เสี่ยง rhabdomyolysis · ถ้าต้องใช้ fibrate ร่วม statin ให้เลือก fenofibrate เสมอ
Statin + ยาที่ยับยั้ง CYP3A4 (clarithromycin, itraconazole, verapamil, diltiazem, น้ำเกรปฟรุต) — พิจารณาหยุด statin ชั่วคราวระหว่างใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่มนี้
Statin + warfarin — ติดตาม INR หลังเริ่มหรือปรับขนาด

3. คุยกับผู้ป่วยเรื่องผลข้างเคียงอย่างไร

บอกล่วงหน้าว่าอาการปวดกล้ามเนื้อพบได้และส่วนใหญ่จัดการได้ด้วยการเปลี่ยนตัวยาหรือลดขนาด ไม่ใช่การหยุดถาวร · อธิบายว่าเอนไซม์ตับที่ขึ้นเล็กน้อยไม่ใช่เหตุผลให้หยุดยา · ย้ำว่ายานี้กินต่อเนื่องระยะยาว การหยุดเองทำให้ความเสี่ยงกลับมาเท่าเดิมภายในไม่กี่สัปดาห์

ระดับ Resident FM — ไล่เป้าหรือไล่ความแรง และข้อถกเถียงเรื่องยาลด TG

Resident

ไล่เป้าตัวเลข หรือไล่ความแรงของยา

แนวทาง	วิธีสั่งยา	ข้อดีของวิธีนี้
ESC/EAS 2019	ไล่จนถึงเป้า LDL ที่กำหนด และลด ≥50% จากค่าเดิม	ชัดเจน วัดผลได้ · เหมาะกับการติดตามคุณภาพบริการ
ACC/AHA	เลือกความแรงของ statinตามกลุ่มเสี่ยง	ลดการเจาะเลือดซ้ำและลดการปรับยาที่ไม่จำเป็น
RCPT / ไทย	ประเมินความเสี่ยงด้วย Thai CV risk แล้วเลือกความแรง	สอดคล้องกับข้อมูลความเสี่ยงของคนไทยและข้อจำกัดด้านยา

ตัวเลขที่ใช้ประมาณประโยชน์รายบุคคลได้

CTT meta-analysis: ลด LDL ทุก 1 mmol/L (~39 mg/dL) ลดเหตุการณ์ CV ราว 22% ต่อปีของการรักษา ใช้คูณกับความเสี่ยงพื้นฐานของผู้ป่วยเพื่อบอกประโยชน์สัมบูรณ์ได้ เช่น ผู้ที่มีความเสี่ยง 10 ปีเท่ากับ 20% เมื่อลด LDL ได้ 40 mg/dL จะลดความเสี่ยงเหลือราว 15–16% ซึ่งเป็นตัวเลขที่อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจได้จริง

ประเด็นที่ยังถกเถียง

ยาลด TG ช่วยเรื่อง CV จริงหรือไม่ — REDUCE-IT ให้ผลบวกชัด แต่ถูกตั้งคำถามเรื่อง mineral oil ที่ใช้เป็นยาหลอก ขณะที่ STRENGTH ซึ่งใช้ corn oil ไม่พบประโยชน์ ความต่างนี้ยังไม่มีข้อยุติ
Fibrate ในยุค statin — FIELD และ ACCORD Lipid ไม่พบประโยชน์โดยรวม ได้เฉพาะกลุ่มย่อยที่ TG สูงและ HDL ต่ำ การใช้จึงควรจำกัดไว้ที่ข้อบ่งชี้นั้นและการป้องกันตับอ่อนอักเสบ
Lp(a) — เป็นปัจจัยเสี่ยงที่กำหนดโดยพันธุกรรมและยังไม่มียาที่พิสูจน์ว่าลดเหตุการณ์ได้ แนวทางสากลเริ่มแนะนำให้ตรวจอย่างน้อยครั้งหนึ่งในชีวิต ซึ่งในไทยยังเข้าถึงได้จำกัด

อ้างอิง: 2019 ESC/EAS Dyslipidaemias · ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline · RCPT · CTT Lancet 2010 · IMPROVE-IT NEJM 2015 · REDUCE-IT NEJM 2019 · STRENGTH JAMA 2020 · FIELD Lancet 2005 · ACCORD Lipid NEJM 2010

ทดสอบความเข้าใจ (MCQ)

บทนี้เรียบเรียงจาก "รายงานทบทวนวรรณกรรม: ยารักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติสำหรับเวชปฏิบัติปฐมภูมิ" (CHANON) โดยยึดแนวทางไทยเป็นหลักและเทียบกับแนวทางสากล

แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ — ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย (RCPT)
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2019.
ACC/AHA Guideline on the Management of Blood Cholesterol, 2018–2019.
4S — simvastatin ลดการเสียชีวิตในผู้ป่วย CHD. Lancet 1994.
WOSCOPS — pravastatin ใน primary prevention. N Engl J Med 1995.
Heart Protection Study. Lancet 2002; JUPITER. N Engl J Med 2008.
IMPROVE-IT — ezetimibe/simvastatin หลัง ACS. N Engl J Med 2015.
FIELD (2005) · ACCORD Lipid (2010) — fenofibrate ในผู้ป่วยเบาหวาน
VA-HIT (1999) · Helsinki Heart Study (1987) — gemfibrozil
JELIS (2007) · REDUCE-IT (2019) — EPA และ icosapent ethyl

หมายเหตุ: รายงานต้นฉบับใช้การอ้างอิงแบบหมายเลข รายการข้างต้นสรุปเฉพาะแหล่งหลักที่ใช้ในบทนี้

ภาพรวมผู้ใช้งาน

เห็นได้เฉพาะผู้ดูแล · ข้อมูลจากการลงชื่อเข้าใช้ ใช้เพื่อสถิติการใช้งานเท่านั้น

กำลังโหลดข้อมูล…